Испанка - Джон Барри

Тем не менее современная медицина по-настоящему и полностью отделилась от классики именно тогда, когда доктор Луи и другие врачи начали изучать патологическую анатомию. Луи не только выводил зависимость результатов от методов лечения, чтобы делать выводы об эффективности терапии (кровопускания он отвергал, считая их бесполезными), он совместно с коллегами также выполнял патологоанатомические вскрытия, чтобы сопоставить изменения в органах с клинической симптоматикой. Исследователи рассекали органы, сравнивали больные органы со здоровыми, изучали их функции до мельчайших деталей.

Их открытие – одновременно поразительное и убедительное – помогло выработать новую концепцию болезни как самостоятельной, объективной сущности. В XVII в. Томас Сайденхэм начал классифицировать болезни, но и он сам, и его последователи по-прежнему рассматривали болезни как результат дисбаланса – в полном согласии со взглядами Гиппократа и Галена. Теперь же начала развиваться новая «нозология», новая классификация и перечисление болезней.

Болезнь начали рассматривать как нечто поражающее определенные части тела, как независимую сущность, а не как общее расстройство крови. Это стало фундаментом будущей революции.

Влияние взглядов Луи и появление того, что потом стали называть «количественной системой», невозможно переоценить. Стетоскоп, ларингоскоп, офтальмоскоп, измерение температуры и давления крови, морфологическое изучение частей тела – все эти достижения породили дистанцию и между врачом и больным, и между больным и его болезнью; эти достижения сделали гуманность объективной. Несмотря на то, что Мишель Фуко – не последнее имя в науке – осудил парижскую клиническую школу как первую попытку превратить человеческое тело в объект, именно ее подход заложил основы прогресса в медицине [29 - Michel Foucault condemned: John Harley Warner, Against the Spirit of the System: The French Impulse in Nineteenth-Century American Medicine (1998), 4. ].

Но, справедливости ради, это направление осуждали и современники. Вот типичный упрек одного из критиков: «Медицинская практика, соответствующая этим воззрениям, является целиком эмпирической, ей не хватает рациональных выводов, она занимает место среди экспериментальных наблюдений низшего порядка и опирается на разрозненные, фрагментарные факты» [30 - Там же, с. 183–184. ].

Невзирая на критику, количественный подход к медицине начал завоевывать – одного за другим – все новых и новых сторонников. В 40–50-е гг. XIX в. британский врач Джон Сноу начал применять математику в медицине по-новому – как эпидемиолог. Он тщательно изучил закономерности распространения заболевания во время вспышки холеры, отмечая, кто заболевал, а кто нет, где и в каких условиях жили больные и здоровые. Он сумел проследить распространение болезни до источника питьевой воды в Лондоне и заключил, что причиной эпидемии стала зараженная вода. Это была блистательная детективно-эпидемиологическая работа. Уильям Бадд, английский сельский врач, позаимствовал методологию Сноу и быстро адаптировал ее для изучения распространения брюшного тифа.

Ни Сноу, ни Бадду не понадобились никакие научные знания, никакие лабораторные данные для того, чтобы прийти к верным заключениям. Мало того, они сумели прийти к ним в 50-е гг. XIX в. , то есть еще до открытия бактериальной природы инфекционных заболеваний. Подобно выводу Луи, что кровопускание – это процедура не просто бесполезная, но и практически всегда вредная, открытия Сноу и Бадда можно было бы сделать на 100 или на 1000 лет раньше. Но их работа отражала новый взгляд на мир, новый способ поиска объяснений, новую методологию, новый подход к использованию математики как аналитического инструмента.

В скобках заметим, что усилия по выявлению корреляции лечения и его результатов пока не увенчались особым успехом. «Новое» направление – доказательная медицина – возникло сравнительно недавно: ученые пытаются выявить наилучшие методы лечения конкретных заболеваний и сообщают о них лечащим врачам. Ни один хороший современный врач не станет отрицать ценность статистики и доказательств, систематически накопленных в ходе исследований. Но отдельные врачи, убежденные в адекватности случайных данных и опирающиеся на свой личный опыт или на традицию, критикуют использование статистики и теории вероятности для определения лечения и очень неохотно соглашаются с выводами доказательной медицины. Например, невзирая на убедительные результаты исследований, потребовались годы, чтобы хирурги-онкологи перестали выполнять радикальную мастэктомию при всех случаях рака молочной железы.

То же самое касается методологии «клинических исследований» – то есть исследований с участием людей. Снова сошлемся на опыт онкологов – это Винс ДеВита, бывший директор Национального института рака, Сэмюэл Хеллман, ведущий онколог, и Стивен Розенберг, шеф Хирургического отдела Национального института рака, соавтор руководства для врачей по стандартам лечения рака. ДеВита и Розенберг считают, что тщательно контролируемые рандомизированные исследования – эксперименты, в ходе которых исследуемый метод лечения назначается случайным образом, – необходимы для выявления метода, который работает лучше всего. Однако Хеллман опубликовал статью в The New England Journal of Medicine, где доказывал, что проведение рандомизированных исследований неэтично. Согласно Хеллману, врачи должны всегда и при любых обстоятельствах применять наилучшие, по их мнению, методы и не могут полагаться на случай – даже для того, чтобы ответить на вопрос, какое именно лечение является наилучшим, и даже в том случае, если больной дает полное информированное согласие на участие в испытании.

?

В то же время прогресс медицины продолжался – в том числе благодаря опоре на достижения других наук. Открытия в области физики позволили ученым проследить распространение электрических импульсов вдоль нервных волокон. Химики смогли разложить клетку на компоненты. Когда же ученые начали использовать удивительный новый инструмент – микроскоп, снабженный новыми ахроматическими линзами, которые были изобретены в 30-е гг. XIX в. , – перед ними открылась широкая и прежде неведомая вселенная.

В этой вселенной безусловное лидерство захватили немцы – отчасти потому, что французы реже, чем немцы, прибегали к микроскопу, а отчасти потому, что французские врачи в середине XIX в. были менее решительными в проведении экспериментов, в создании контролируемых условий для испытания природы и даже манипуляциях с ней. (Это не простое совпадение, что такие титаны французской науки, как Луи Пастер и основоположник эндокринологии Клод Бернар, проводившие эксперименты, не работали в медицинских научных учреждениях. Практически повторяя слова Хантера, сказанные им молодому Эдварду Дженнеру, Бернар заметил одному американскому студенту: «Зачем думать? Сначала исчерпывающий эксперимент, а уже потом обдумывание» [31 - См. Richard Walter, S. Weir Mitchell, M. D., Neurologist: A Medical Biography (1970), 202–22. ]. )

А между тем в Германии Рудольф Вирхов – и он, и Бернар окончили медицинские учебные заведения в 1843 г. – создал отдельную науку под названием «клеточная патология». В ее основу легла идея, что болезнь начинается на клеточном уровне. В Германии блестящие ученые организовали крупные лаборатории, где можно было беспрецедентным образом исследовать природу в ходе самых разных экспериментов. Якоб Генле, патологоанатом и физиолог, положивший начало современной микробиологии, вслед за Фрэнсисом Бэконом говорил: «Природа отвечает только тем, кто задает ей вопросы» [32 - Winslow, Conquest of Epidemic Disease, 296. ].