Быть психиатром - Владимир Бехтерев

В настоящее время больной носит звание солдата. В Казанском Военном Госпитале он за короткое время помещается уже в третий раз. Ранее он помещался в терапевтическое отделение, жалуясь на боли преимущественно в нижних конечностях и на невозможность ходить, но так как при этом никаких объективных явлений не обнаруживалось, то больного выписывали обратно; в третий же раз он быль направлен из терапевтического отделения госпиталя в наведываемое мною нервно-психическое отделение.

Из данных исследований больного в нервно-психическом отделении госпиталя, первоначально произведенного д-ром Б. И. Воротынским, можно отметить следующее: у больного найдена обширная аналгезия по всей поверхности тела за исключением волосистой части головы, где чувствительность всех родов сохранена. В остальных частях аналгезия распределялась не вполне равномерно. На груди, на животе, частью на верхних отделах бедер, задней поверхности плечевых областей рук и подколенных областей, имелось лишь ослабление болевой и электрокожной чувствительности, тогда как на остальных областях туловища, конечностей, шеи и всего лица болевая и электрокожная чувствительность была совершенно утрачена. Что касается осязательной чувствительности, то она при первоначальном наследовании не обнаруживала резких уклонений. Об наследовании мышечного чувства в листке не было отмечено. Походка больного неуверенная, слабая, с широко расставленными ногами, коленные рефлексы резко повышены, а также рефлексы ахиллова сухожилия. При вызывании коленного рефлекса получалось клоническое дрожание всей ноги. Такой же клонус вызывался при постукивании по tibiae. Кроме того, быстрым смещением коленной чашки книзу удавалось вызвать у больного клоническое дрожание передних мышц бедра – явление, которое может быть названо феноменом коленной чашки. Кожные рефлексы вялы. Кроме того, при исследовании отмечено фибриллярное дрожание мышц бедра. Постукивание позвоночника в нижней части болезненно. Моча, по заявлению больного, выходит иногда непроизвольно. Из субъективных жалоб отмечены: ломота в нижних конечностях и боль в спине, в особенности при нагибании; по временам сердцебиение, стеснение в груди, тоскливое состояние и беспричинные слезы.

В первый раз в военном госпитале я подробно исследовал больного 27 февраля настоящего года. Тогда он уже ходил с трудом, хромая сильно на обе ноги, но сильнее на правую. При этом передвижения требовали от больного уже больших усилий, и он приостанавливался после каждых двух шагов на правой ноге. На расспросы больной заявлял о сильной боли в коленях и вообще в ногах при ходьбе. С открытыми и закрытыми глазами он стоял довольно прочно. На одной ноге стоял с трудом, в особенности на правой. Коленные рефлексы были повышены равномерно. При попытках вызвать стопный феномен на той или другой ноге больной заявлял жалобы на боль в голеностопном суставе и вообще в ноге. При этом была замечена общая болезненность всех костей нижних конечностей, таза и нижней части позвоночника. Эта болезненность обнаруживалась в такой степени, что даже легкое поколачивание пальцем по передней поверхности tibiae вызывало рефлекторное сокращение мышц бедра, особенно на левой ноге, и учащение дыхания. Вместе с темь была обнаружена резкая гиперестезия всей мышечной системы, в особенности в ногах, туловище и руках. Малейшее давление на мышцы уже вызвало у больного резкую боль. Движения членов, а тем паче значительное мышечное напряжение, вызывали у больного крайнее утомление и сильные боли. В то же время кожная анестезия не только продолжала существовать, но еще и усилилась в значительной мере: теперь аналгезия распространялась уже на всю поверхность тела и вместе с тем обнаруживалась анестезия и всех других родов чувствительности (температурной, осязательной и пр. ). Кроме того, у больного была обнаружена анестезия мышечного чувства во всех вообще членах, что поражало в особенности при существовании повышенной общей чувствительности мышц. Деятельность органов чувств – зрения, слуха, обоняния и вкуса – была ослаблена более или менее равномерно на обеих сторонах; лишь зрение представлялось несколько более ослабленным справа, нежели слева. Костная проводимость была почти совершенно утрачена.

Сила мышц вообще резко ослаблена: правая рука сжимала динамометр до 30 к, левая – до 22 к. Вследствие болезненности всякого движения больной проводил время лежа или сидя на кровати. Должно, впрочем, заметить, что самостоятельных болей в лежачем положены больной не испытывал, за исключаем ломоты в костях tibiae. Дальнейшее исследование показало отсутствие резких изменений электрической реакции мышц и присутствие ограничения поля зрения того и другого глаза. При этом больной высказывал жалобы на общую слабость и нерасположение; по временам же на тоскливое состояние, на головокружения и головные боли. С психической стороны уже тогда обнаруживалась у больного некоторая вялость. Пульс и дыхание без существенных изменений, кроме заметного ускорения их при небольших даже мышечных усилиях: температура всегда была совершенно нормальной; ни отеков, ни усиленного отделения пота, ни каких-либо местных питательных расстройств не замечалось. Во время дальнейшего пребывания больного в госпитале состояние его оставалось без существенных изменений, не смотря на предпринимаемое лечение (внутрь бромистые и йодистые препараты), кодеин и пр. прогрессивно все более и более ухудшалось, пока больной не пришел в то положение, в котором мы его находим в настоящее время.

Совокупность симптомов, которую мы встречаем у нашего больного, как вы видите, представляется крайне своеобразной и не может быть подведена под более или менее обычные, известные большинству врачей, формы заболеваний. Главный и существенный симптом, который выдвигается в картине болезни на первый план, – это болезненность активных и пассивных органов движения, т. е. мышц, суставов и костей, затрудняющая до крайности или даже совершенно подавляющая способность передвижения тела и заставляющая больного по мере сил и возможности устраняться от всякого движения. Что эта болезненность не воображаемая, а действительная, доказательством служить не только резкое учащение сердцебиения и дыхания при незначительном уже движении тела, по и ясная болевая реакция на зрачок, появляющаяся при простом, сравнительно не сильном, сдавливании мышц, а также и другие рефлекторные явления, вызываемые механическими раздражениями надкостницы и мышц. Из других явлений болезни обращает па себя внимание кожная и мышечная анестезия, поражающая наблюдателя тем более, что одновременное имеется гиперестезия более глубоких частей тела, именно мышц, костей и суставов. Достойно внимания также ясное ослабление у больного кожных рефлексов, как доказательство действительной анестезии тела. Затем нелишне отметить у больного некоторое усиление и неравномерность сухожильных рефлексов и явления, указывающие на некоторое расстройство мочеиспускания. С психической стороны достойны внимания: тоскливое состоите и чувство стеснения в груди, сопровождаемое сердцебиением.

Что касается происхождения болезненного процесса, то прежде всего следует иметь в виду, что больной является субъектом наследственно предрасположенным, что очевидно по крайней мере из того обстоятельства, что оба его родители страдали чахоткой и что он сам ранее страдал снохождением, развившимся будто бы от испуга; непосредственным же поводом к развитию болезни очевидно послужил ушиб, полученный больным лет 10 назад, когда через него переехала телега; при этом случае он сильно испугался, потерял память и пролежал в постели больше педели. По крайней мере с тех пор он и начал чувствовать общее недомогание, слабость и боль в ногах, а также боль в спине. Когда он поступил в солдаты, то болезненность в ногах у него усилилась, вследствие чего он был отправлен в военный госпиталь.