Кого спасают первым? - Джейкоб Аппель

Правда заключается в том, что в случае с пребывающими в здравом уме пациентами словосочетание «информированное согласие» не совсем корректно. Не важно, действительно ли пациент понял достаточно, чтобы осознанно согласиться на процедуру. Важно, чтобы врач предоставил достаточно информации, чтобы «разумный» (обычный) человек мог осознать риски и выгоды. Некоторые пластические хирурги даже записывают на видео процесс получения информированного согласия, чтобы в случае судебного разбирательства они могли предоставить запись. Почему применяется объективный критерий «разумного человека»? Потому что субъективный подход (при котором врач спрашивает пациента, осознал ли он риски в полной мере) может привести к тому, что во время судебного разбирательства пациент изменит свое мнение задним числом и будет откровенно лжесвидетельствовать. Все мы понимаем, как легко критиковать то, что уже было сделано. К сожалению, даже при строгих стандартах информированное согласие часто не отвечает нуждам пациентов. В 2006 году историк медицины Дэвид Ротман заявил, что «от 25 до 50 процентов пациентов не понимают, на что они согласились».

В большинстве случаев врачи не обязаны рассказывать пациентам о статистике выживаемости пациентов своих коллег, однако, если врач никогда не проводил подобной операции, он должен сообщить об этом. В обществе принято считать, что сам пациент должен искать эту информацию или обращаться к другим специалистам за вторым мнением. Если бы Бонни напрямую спросила доктора Дулиттла, могут ли другие хирурги устранить аневризму лучше, он был бы неправ, если бы открыто солгал, однако он вполне мог уйти от ответа, предупредив, что не вправе сообщать о статистике выживаемости пациентов других врачей.

Оценивать мастерство врача по степени выживаемости его пациентов просто-напросто нелогично.

Стоит отметить, что закон, обязывающий врачей делиться показателями успеха своих коллег, может иметь нежелательные последствия в виде увеличения потока больных к высококлассным врачам. Это приведет к тому, что со временем в стране уменьшится количество врачей, мастерски владеющих техникой устранения аневризм, и доступ к качественной медицинской помощи станет хуже. Уровень выживаемости зависит от группы пациентов, с которой в основном работает врач, поэтому, если врачей обяжут делиться своими результатами, они начнут тщательнее отбирать пациентов, из-за чего людям в наиболее тяжелом состоянии будет тяжело найти специалиста, который возьмется оказать им помощь. Во многих случаях разглашение уровня выживаемости идет на пользу только финансово обеспеченным пациентам. Если заболевший живет в нью-йоркском гетто, ему вряд ли поможет информация о том, что врач в миннесотской больнице имеет лучшие показатели. Если у человека нет возможности обратиться в миннесотскую больницу, такая информация окажется бесполезной с медицинской точки зрения и ухудшит его психическое состояние.

3

Пожалуйста, никому не рассказывайте о моем преступлении

Во время рутинного приема у доктора Сары Купер, своего давнего психотерапевта, тридцатипятилетний Марсель признается в преступлении, совершенном им еще в колледже. Во время ссоры с соседкой Оливией из-за громкой музыки он вышел из себя и толкнул ее. Оливия упала с лестницы, сломала шею и мгновенно умерла. Марсель запаниковал и захоронил тело в городском парке, расположенном в нескольких часах езды от места преступления. Под давлением доктора Купер он сообщает точное место захоронения. Тело так и не нашли, и Оливия продолжает числиться пропавшей без вести.

Марсель, который теперь счастливо женат и воспитывает двоих маленьких детей, утверждает, что это было непреднамеренное убийство, и доктор Купер верит ему. Однако Марсель ни при каких обстоятельствах не хочет признаваться во всем полиции и запрещает доктору Купер рассказывать о преступлении.

Порой врачам сложно найти грань между правом пациента на конфиденциальность и ответственностью перед обществом.

Доктор Купер читает о пропавшей девушке в интернете и узнает, что ее родители все еще надеются увидеть Оливию живой. Каждый год они записывают видеообращение к ней с просьбой вернуться домой, и ролик показывают по местному телевидению. Доктор Купер понимает, что если она анонимно сообщит полиции или властям о смерти Оливии, то это вызовет еще больше вопросов. Она боится, что, сообщив о местонахождении тела, она может спровоцировать начало расследования, которое в итоге выведет полицию на Марселя.

Стоит ли доктору Купер сообщить о местоположении тела семье девушки или полиции?

Размышление: конфиденциальность в отношениях врача и пациента

Конфиденциальность играет важную роль в отношениях врача и пациента. Она имеет особенно большое значение при обращении пациента к специалистам по психическому здоровью, то есть психиатрам и психологам. Если пациент что-то скрывает от психиатра из страха, что его секрет станет всем известен, врач может поставить неверный диагноз и назначить неподходящее лечение. Общие принципы конфиденциальности изложены в Законе о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 года, однако их основы были заложены в клятве Гиппократа и многих других профессиональных «вероучениях». Хотя федеральный закон США и профессиональные руководства допускают нарушение конфиденциальности в тех редких случаях, когда под угрозой оказывается благополучие других людей, в последние годы перечень ситуаций, в которых это допустимо, значительно сократился. В вошедшем в историю деле Джеффи против Редмонд (1996) Верховный суд США установил «привилегию психотерапевта и пациента», которая дает пациенту право запретить своим психиатрам и психологам давать против него показания в суде.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России сведения о состоянии здоровья пациента также строго конфиденциальны и охраняются законом.

Они отражены в специальной статье № 13 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Врачебная тайна – это соблюдение тайны о факте обращения гражданина за медпомощью, о состоянии его здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных в ходе медицинского обследования и лечения.

Ее разглашение допустимо только лишь:

• родителям ребенка с 15 до 18 лет;

• по запросам органов дознания и следствия;

• по запросу суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

• по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора;

• по запросу органа уголовно-исполнительной системы.

На самом деле конфиденциальность в отношениях психиатра и пациента имеет даже большее значение, чем в отношениях пациента с другими врачами.

Во многих штатах соблюдается так называемое правило Тарасовой, согласно которому психиатр (а часто и другие специалисты по психическому здоровью) обязан нарушить конфиденциальность с целью предупредить и защитить потенциальных жертв преступления.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России такое правило не действует, так как законодательно не прописано ни в одном нормативно-правовом акте.

Как минимум один штат, Айова, после дела о серьезном поджоге распространил это правило еще и на защиту частной собственности. В 1994 году Маркус Дж. Голдман и Томас К. Гутейл провели исследование и выяснили, что многие психиатры считают себя обязанными сообщать о давних преступлениях своих пациентов. На самом деле такого закона нет, и в некоторых ситуациях врачу, рассказавшему о преступлении, могут предъявить обвинение в злоупотреблении служебным положением. Принципы медицинской этики Американской психиатрической ассоциации признают нарушение конфиденциальности допустимым только в тех случаях, когда психиатр обязан защитить общество от «неминуемой опасности».