Женское сердце - Анджела Маас

КОММУНИКАЦИЯ: ВЫСЛУШАТЬ ПАЦИЕНТА – ЭТО УЖЕ ПОЛДЕЛА

Мужчины сообщают, женщины – интерпретируют. Стиль общения у них различается, и врачу непременно стоит учитывать это, оценивая состояние пациента. В каком-то смысле это работает против женщин: им требуется больше времени, чтобы рассказать о симптомах. Они связывают свое заболевание с событиями из жизни и говорят более эмоционально. Врач же настроен на сбор конкретной информации, чтобы поставить диагноз, и в таком случае его внимание может рассеиваться. А если трактовка симптомов не укладывается в принятую модель, специалист может недооценивать жалобы пациентки, списывая их на «обычное нытье» или склонность к драматизации. В книге «Руководство для женщин: как жить с заболеванием сердца» Кэролин Томас довольно забавно описывает свои поиски верного диагноза в кардиологических джунглях, где диагностика была ориентирована на мужчин [26 - Thomas C. A Woman’s Guide to Living with Heart Disease. Baltimore: John Hopkins University Press, 2017. ].

Со своей стороны и женщины могут вводить врача в заблуждение, по-своему объясняя симптоматику и выстраивая ассоциации. Часто пациентки упоминают об эмоциональном стрессе и многозадачности, но эти причины слишком просты, чтобы объяснять заболевания сердца только ими, а интерпретировать их при этом сложно. С другой стороны, нельзя отрицать, что в современном обществе риск развития осложнений CCЗ постоянно растет из-за эмоциональных нагрузок. Об этой диагностической ловушке врачам рассказывают на курсах повышения квалификации во время занятий, посвященных особенностям заболеваний сердца у женщин. Зная это, кардиолог может предложить пациентке сообщать о симптомах предметнее и выслушивать ее внимательнее. Зачастую женщины с ССЗ, симптомы которых сложно интерпретировать, могут считать, что их жалобы воспринимают без должного внимания. К сожалению, речь здесь скорее об отношении врача, чем о недостатках пациента. С тех пор как в 2003 году я начала заниматься исключительно кардиологическими нарушениями у женщин, я наблюдала множество огорчительных примеров, когда специалисты не могли верно истолковать симптомы и поставить диагноз, а потому годами отправляли пациенток от одного врача к другому или просто высмеивали их. Конечно, здесь нет ничего хорошего – подобные ситуации недопустимы.

Артериальная гипертония – это не выгорание

Марике 51 год, и она уже около шести лет жалуется на повышенную утомляемость, вялость, проблемы со сном, головокружение, головные боли, внезапную потливость, боли за грудиной, отдающие в нижнюю челюсть и между лопаток. При малейшей физической нагрузке у нее возникает одышка. Женщине трудно даже пылесосить и ездить на велосипеде без поддержки. В молодости у Марики часто случались приступы мигрени, но теперь они уже не так беспокоят. Беременности протекали с осложнениями: первая и последняя разрешились благополучно, но сопровождались преэклампсией, а три другие закончились выкидышами. У женщины установлена внутриматочная спираль, менструации нет. Семейный анамнез: отцу в 56 лет выполнялось чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧВКА), мать и сестра страдают тяжелой АГ.

Марика лечилась у двух кардиологов и одного пульмонолога. Она прошла несколько тестов с физической нагрузкой, а также коронарографию и множество исследований функции легких. Результаты ничего не дали, при этом электрокардиограмма показала отклонения от нормы. Женщина не может работать, она вынуждена сидеть дома, страдая от выгорания. Терапевт считает, что ее состояние в основном вызвано менопаузой, и подозревает, что многие проблемы существуют только в голове пациентки.

Когда Марика впервые пришла ко мне на консультацию, меня встревожили показатели ее АД: 165/100 мм рт. ст. по результатам нескольких измерений. Сама она считала причиной стресс: жизнь ее была не простой – то одно, то другое. Я же думала иначе и предложила принимать препараты от АГ двух типов: бета-блокаторы в низкой дозе, чтобы снизить АД и замедлить сердечный ритм, и блокаторы рецептора ангиотензина II, чтобы нормализовать АД за счет влияния на почки. Всего через несколько месяцев АД начало снижаться, а симптомы – медленно отступать. Марика снова ощутила прилив энергии. Вот так просто!

Глава 2. У женского сердца свой ритм

СМЕРТНОСТЬ ОТ ССЗ: ЦИФРЫ

В наше время смертность от осложнений ССЗ быстрее всего растет в развивающихся странах Азии и Африки. Она напрямую связана с урбанизацией, из-за которой люди ведут менее здоровый образ жизни.

CCЗ, к которым относятся коронарная болезнь сердца и инсульт, – наиболее частые неинфекционные заболевания в мире. В 2017 году из-за них умерли 17, 8 млн человек, причем 75 % проживали в странах, где доход населения преимущественно низкий или средний. Женщины погибают от осложнений ССЗ в 33 % случаев. Самые высокие показатели смертности от ССЗ – в государствах, слабо развитых социально и экономически [27 - Roth G. A., Johnson C. , Abajobir A. et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015 // J Am Coll Cardiol, 2017. – № 70 (1). – P. 1–25. ]. Но и в Европе от осложнений CCЗ ежегодно умирает 3, 9 млн человек (что составляет 45 % всех летальных исходов) [28 - Timmis A. , Townsend N. , Gale C. et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2017 // Eur Heart J, 2018. – № 39. – P. 508–577. ]. При этом мужчин из них 1, 8 млн, а женщин – 2, 1 млн (45 и 49 % всех смертельных исходов соответственно). Очевидно, что среди женщин смертность выше.

ЖЕНСКОЕ СЕРДЦЕ БЬЕТСЯ БЫСТРЕЕ

Сердце работает как насос, его образует мышечная ткань – миокард, способная сокращаться. Внутри него – четыре отдела (камеры) и четыре клапана. Сердце состоит из двух частей – левой и правой. Они не сообщаются между собой непосредственно, а вот сокращаются синхронно – к этому их стимулируют повторные импульсы, возникающие в проводящей системе сердца (рис. 2. 1).

Рисунок 2. 1. Схематическое изображение сердца с четырьмя камерами, четырьмя клапанами и проводящей системой

В покое частота сердечных сокращений (ЧСС) у взрослого мужчины составляет от 60 до 80 ударов в минуту, или 100 тысяч ударов в сутки. У профессиональных спортсменов этот показатель существенно меньше (например, 45 ударов в минуту). Однако у обычного человека физическая нагрузка, страх или эмоциональный стресс разгоняют ЧСС до 200 ударов в минуту. В отличие от мужчин, сердце у женщин сокращается чаще – на 3–5 ударов в минуту больше. Принято считать, что нормальная ЧСС в покое должна быть ниже 70 ударов в минуту у мужчин и ниже 80 – у женщин [29 - Nanchen D. Resting heart rate: what is normal? // Heart, 2018. – № 104 (13). – P. 1048–1049. ].

Ночью, когда мы спим, сердечный ритм замедляется, АД снижается. И наоборот, в течение дня, когда мы активны, ЧСС растет – особенно при физическом напряжении, эмоциональном потрясении, а также при повышении температуры тела или при сердечной недостаточности. Стресс и заболевания влияют на ЧСС по-разному: это зависит от особенностей человека, а также от выраженности воздействующих факторов. Например, пульс женщин, не достигших менопаузы, несколько повышен после овуляции, во время лютеиновой фазы менструального цикла [30 - Burke J. H. et al. Gender-specific differences in the QT interval and the effect of autonomic tone and menstrual cycle in healthy adults // Am J Cardiol, 1997. – № 79. – P. 178–181. ]. Кроме того, они склонны к аритмии (нерегулярному сердцебиению), тогда как для женщин, принимающих оральные контрацептивы, такие проявления не характерны. После менопаузы меняется гормональная регуляция. Активируются гормоны надпочечников, отчего пульс при физической нагрузке повышается сильнее и быстрее, чем раньше.