Самая полная энциклопедия психотерапевта - Геннадий Старшенбаум

Ну почему, доктор, когда вы разговариваете с Богом, вы называете это молитвой, а когда Бог разговаривает со мной, то это шизофрения? !

Течение шизофрении

В детстве больные пассивны, послушны и незаметны, у них отсутствует взаимопонимание с окружающими, бывают эпизодические психотические вспышки.

Манифестации болезни предшествует продром (предболезненное состояние), для диагностики которого необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов:

1) отчетливая социальная изоляция (аутизм);

2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании;

3) странное поведение;

4) нарушение правил личной гигиены;

5) неадекватный аффект;

6) специфические нарушения речи;

7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т. п. );

8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия;

9) отчетливое снижение инициативы, интересов, энергии.

Развивается следующая симптоматика (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, 2002):

• снижение интеллектуальной продуктивности и успеваемости, обусловленное нарушением психического синтеза;

• нечеткость мышления, затруднения в описании своих переживаний;

• наплывы мыслей, снижение эмоциональной окраски, абстрактное мудрствование;

• вяло-депрессивный фон настроения с тревогой и растерянностью;

• боли в области сердца, учащенное сердцебиение или чувство замирания сердца без активного стремления к лечению;

• инертность с нереальными планами и уходом в себя или односторонняя активность с попытками самоизлечения, немотивированным переходом к физическому труду, вегетарианству;

• частые немотивированные поступки, неожиданные алкогольные эксцессы, суицидные попытки.

У детей и подростков болезнь начинается с невротических жалоб (головные боли, приливы с чувством жара, тянущие боли в шее, чувство перенапряжения). Постепенно обостряются преморбидные черты характера. Больные подолгу тщательно изучают свое тело (в частности, перед зеркалом). Нарастают безразличие к своей судьбе и аутизация с отчуждением от семьи.

При начале заболевания в 7–8 лет аутизация проявляется в виде симптома запойного чтения, когда оно становится единственным занятием ребенка днем и ночью, дома и в школе. Содержание прочитанного ребенок ни с кем не обсуждает, попытки отвлечь от чтения вызывают у него резкое раздражение.

Уже в дебюте заболевания выявляются характерные расстройства мышления:

• неспособность к фокусировке внимания, повышенная отвлекаемость;

• бессвязность или разорванность мышления; слияние мыслей; исчезновение мыслей, ощущение пустоты в голове;

• соскальзывания с темы;

• наплыв бессвязных мыслей;

• расстройства в формулировании мыслей;

• неологизмы; затруднения образования новых понятий;

• отсутствие тенденции к дальнейшей переработке информации;

• расстройство мотивации;

• узость и односторонность самого мышления и опосредования.

Болезнь чаще начинается в 15–25 лет, начало может быть острым или постепенным. Острое начало после стресса или наличие аффективных симптомов связано с вероятностью более благоприятного исхода. Хроническое прогрессирующее течение сопровождается постепенной деградацией личности в форме апато-абулического синдрома с редукцией энергетического потенциала и социальным снижением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем один раз в два года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение, и у половины получающих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства.

Наблюдения за хроническими пациентами позволили сделать вывод, что в течении шизофрении можно выделить по крайней мере четыре фазы, длительностью примерно по 10–20 лет, в зависимости от продолжительности жизни.

• Преморбид (доболезненное состояние – с рождения до примерно 10 лет) – формирование шизоидной личности с характерными особенностями коммуникации и социальной адаптации.

• Продром (предболезненное состояние – от 10 до 18–20 лет) – снижение социального функционирования, нарастание аутизации, «странностей» в поведении, ухудшение успеваемости, появление неспецифических симптомов (нарушения сна, тревога и др. ).

• Прогрессирующая болезнь (с 18–20 до примерно 30 лет) – психотические приступы, сопровождающиеся ремиссиями с нарастанием дефекта или непрерывная психотическая продукция.

• Стабилизация (с 30 до 50 лет и старше) – психотические приступы становятся более редкими, менее тяжелыми, негативная симптоматика перестает нарастать, пациент находит определенную социальную нишу.

Некоторые авторы выделяют также фазу улучшения примерно после 30–40 лет течения болезни, когда психотические приступы могут полностью прекращаться и наблюдается тенденция к восстановлению социального функционирования.

Прогноз шизофрении ухудшается при постепенном начале заболевания, бедности психопатического мира, его близости к окружающей действительности и жесткой фиксации его структуры. Для терапевтического прогноза большое значение придается реакции больного на проявления симптоматики. Благоприятное терапевтическое значение имеют попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, обращение за медицинской помощью, активный прием лекарств, поиск социальной поддержки, избегание источников стресса, ограничение нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований.

К неблагоприятным признакам относятся мучительные самостоятельные попытки отделить реальность от психотических переживаний, демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни, полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности, переключение на различные виды работы или развлечений, алкоголизация и наркотизация.

Принципы психотерапии

Лечение пациента с шизофренией включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности пациента и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Пациенты редко соглашаются на добровольную госпитализацию, обычно они отказываются от лекарств и могут включать медперсонал в бредовую систему.

Фармакотерапию желательно начинать лишь после установления терапевтического контакта. Нейролептики подавляют эмоциональные центры головного мозга, облегчая больному подавление чувств, в результате ослабляются позитивные симптомы; на негативные симптомы эти препараты не действуют. Быстрое наращивание доз нейролептиков и одномоментная их отмена обычно сопровождаются соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом «озарение сознания болезни» может привести к суициду.

Необходимо проявлять гибкость в отношении назначения времени проведения беседы, частоты и продолжительности встреч. Если пациент может выдержать только 10 минут общения, следует назначить ему другое время и непременно выполнить свое обещание, чтобы укрепить доверие пациента. От психотерапевта требуется пунктуально соблюдать свои обещания и договоренности с пациентом, объяснять причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждать о возможности побочных явлений. Не следует создавать иллюзию всемогущества; надо избегать как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны пациента.

Будьте постоянным и полезным (без желания спасать), уважайте личность пациента и его автономию, сосредоточьтесь на сохранившемся потенциале, проявляйте терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Учитывайте глубокую потребность пациента в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию.

Помогите пациенту осознать собственные желания в соответствии с его мнениями, убеждениями, мотивацией; почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком.