Теперь, когда ученые стали получать доказательства, что отклонение уровня норэпинефрина от нормы связано с развитием депрессии, а дофамина – с шизофренией, появилась надежда на создание препаратов, действие которых будет направлено на конкретные отклонения в работе мозга. Эта надежда так никогда и не была в полной мере оправдана, однако наша работа по изучению влияния лекарств на психические симптомы привела к другим важнейшим изменениям в нашей профессии. Исследователи нуждались в точном и систематическом способе передачи полученных ими данных, и в результате были созданы так называемые диагностические показатели исследований, в которые я внес свой вклад в качестве младшего лаборанта. В конечном счете они легли в основу первой систематической системы диагностики психиатрических проблем – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), которое принято называть «библией психиатрии». Предисловие к вышедшему в 1980 году третьему изданию (DSM-III) скромно гласило, что эта диагностическая система является неточной – настолько неточной, что она не подлежит использованию в судебно-криминалистических целях, либо для решения вопросов, связанных со страхованием (8). Как мы увидим, эта скромность, к сожалению, продлилась недолго.

Неотвратимый шок

Поглощенный столь многими неразрешенными вопросами относительно травматического стресса, я был заинтригован идеей о том, что зарождающаяся наука нейробиология способна дать некоторые ответы, и начал посещать собрания Американского колледжа нейропсихофармакологии (АКНП). В 1984 году АКНП провел много увлекательнейших лекций о разрабатываемых лекарственных препаратах, и лишь за несколько часов до моего обратного рейса в Бостон я услышал презентацию Стивена Майера из Колорадского университета, который работал совместно с Мартином Селигманом из Пенсильванского университета. Темой их исследования было изучение беспомощности у животных. Майер и Селигман систематически били сильным разрядом электрошока запертых в клетках собак. Они называли это состояние «неотвратимым шоком» (9). Будучи любителем собак, я понимал, что сам на подобное исследование никогда бы не решился, однако мне стало любопытно, как подобная жестокость скажется на животных.

После нескольких ударов током исследователи открыли клетки с собаками и снова пустили ток. Несколько собак из контрольной группы, которые до этого электрошок не получали, сразу же убежали, однако собаки, которые уже подвергались неотвратимому шоку, не предприняли никаких попыток сбежать, даже когда клетки были открыты, – они просто лежали там, скулили и гадили.

Одной только возможности спастись, как оказалось, было недостаточно, чтобы пережившие психологическую травму животные – или люди – выбрали путь к свободе. Подобно собакам Майера и Селигмана, многие травмированные люди попросту сдаются. Вместо того чтобы экспериментировать с новыми вариантами, они остаются в плену хорошо знакомого им страха.

Я был прикован к рассказу Майера. С моими пережившими травму пациентами повторялось в точности то же самое, что они делали и с этими бедными собаками. Им тоже был нанесен ужасный вред – вред, от которого им было не убежать. Я мысленно пробежался по своим пациентам. Практически все из них были в той или иной степени загнаны в ловушку, будучи не в состоянии предпринять меры, чтобы предотвратить неизбежное. Их реакция «бей или беги» была нарушена, и результатом была чрезмерная возбужденность или полная апатия.

Майер и Селигман также обнаружили, что травмированные собаки выделяли гораздо больше гормонов стресса, чем обычно. Это подтверждало появляющиеся новые знания о биологической подоплеке травматического стресса. Группа молодых ученых, среди которых были Стив Саутвик и Джон Кристал из Йеля, Арье Шалев из медицинской школы Хадасса в Иерусалиме, Франк Патнэм из Национального института психического здоровья (НИПЗ) и Роджер Питмэн из Гарварда, все получили свидетельство того, что пережившие травму люди продолжают вырабатывать большое количество гормонов стресса еще долгое время после того, как опасность миновала, а Рэйчел Иегуда из сети больниц «Mount Sinai» в Нью-Йорке представила парадоксальные на первый взгляд данные о заниженном уровне гормона стресса под названием кортизол у людей с ПТСР. Эти данные обрели смысл только после того, как в ходе дальнейших исследований стало ясно, что кортизол отвечает за прекращение стрессовой реакции, посылая мозгу сигнал о полной безопасности, а при ПТСР гормоны стресса в организме не возвращаются к своему начальному уровню, когда угроза миновала.

В идеале наши гормоны стресса должны обеспечивать стремительную реакцию на угрозу с последующим быстрым восстановлением гормонального баланса. У пациентов с ПТСР, однако, данный механизм не срабатывает. Сигналы, связанные со стрессовой реакцией (бей/беги/замри), продолжают отправляться и после того, как опасность миновала.

Как это было и с собаками, эта система не возвращается в нормальное состояние. Продолжающие выделяться гормоны стресса выражаются в виде повышенного возбуждения и паники, в долгосрочной перспективе подрывая здоровье.

Я пропустил свой самолет в тот день, так как мне нужно было поговорить со Стивом Майером. Его работа не только проливала свет на корни проблем моих пациентов, но и могла помочь найти способы их решения. Так, они с Селигманом обнаружили, что единственный способ научить собак покидать свои клетки с подведенным к ним током заключался в том, чтобы систематически вытаскивать их оттуда насильно, давая возможно физически испытать процесс выхода из клетки. Это заставило меня задуматься: не могли ли мы точно так же помочь нашим пациентам с их непоколебимой убежденностью в том, что они не могут никак себя защитить? Возможно, чтобы мои пациенты могли вернуть внутреннее чувство контроля, им тоже нужно было дать его почувствовать физически? Что, если их можно было научить физически двигаться, чтобы избежать потенциально опасной ситуации, похожей на ту травму, в ловушке которой они оказались? Как вы убедитесь в пятой части этой книги, посвященной лечению, именно к такому заключению я в итоге и пришел.

Дальнейшие исследования с участием мышей, крыс, кошек, обезьян и слонов дали еще более интригующие результаты (10). Так, например, когда ученые включали громкий, назойливый звук, мыши, выращенные в теплом гнезде с обилием пищи, немедленно убегали к себе домой. Другая группа мышей, выращенная в шумном гнезде, где была нехватка пищи, также возвращалась домой, даже после того, как проводила какое-то время в более приятной обстановке (11).

Напуганные мыши возвращались домой независимо от того, был ли он безопасным или пугающим местом. Я подумал про своих пациентов, подвергавшихся насилию в семье, которые тоже раз за разом возвращались к родным, где их ждала очередная порция жестокости. Неужели травмированные люди обречены искать спасение в знакомом для них месте? Если это так, то можно ли им помочь привязаться к другим, безопасным и приятным местам и занятиям? (12)

Зависимость от травмы: боль от утешения и утешение от боли

Когда мы с моим коллегой Марком Гринбергом проводили терапевтические группы для ветеранов войны во Вьетнаме, нас поражало то, как многие из них, несмотря на весь пережитый ужас и скорбь, словно оживали, начиная говорить про свои подбитые вертолеты и умирающих товарищей (бывший журналист «New York Times» Крис Хеджес, освещавший ряд кровопролитных конфликтов, назвал свою книгу «Война – это сила, которая придает нам смысл» (13)). Многие травмированные люди словно стремятся ощутить то, что будет отталкивать большинство из нас (14), и пациенты зачастую жалуются на смутное ощущение пустоты и скуки, наполняющее их, когда они не злятся, не подвержены насилию либо не занимаются чем-то опасным.

Моя пациентка Джулия была жестоко изнасилована под дулом пистолета в гостиничном номере, когда ей было шестнадцать. Вскоре после этого она связалась с грубым сутенером, который заставлял ее заниматься проституцией. Он постоянно ее избивал. Ее раз за разом арестовывала полиция за занятие проституцией, однако она всегда возвращалась к своему сутенеру. Наконец вмешались ее бабушка с дедушкой, оплатив курс интенсивной реабилитации. После успешно пройденного стационарного лечения она устроилась на работу администратором и начала ходить на курсы в местный колледж. В своей курсовой работе по социологии она написала про то, какую свободу может давать проституция, вдохновившись мемуарами нескольких известных проституток. Постепенно она забросила все остальные предметы. Непродолжительные отношения с одним из однокурсников быстро пошли наперекосяк – по ее словам, с ним было скучно до слез, а «от его семейных трусов ее воротило». Затем она повстречала в метро какого-то наркомана, который сначала ее избил, а затем начал преследовать. Когда ее в очередной раз сильно избили, она решила вновь вернуться к лечению.

У Фрейда был специальный термин для подобного воссоздания травматических переживаний: «тяга к повторению». Он полагал, что воссоздание болезненных событий прошлого было следствием подсознательного стремления обрести контроль над неприятной ситуацией и что тем самым можно решить проблему.

Эта теория так и не была подтверждена – повторения ведут только к еще большей боли и ненависти к себе. На самом деле даже если просто постоянно вспоминать про пережитую травму на сеансах психотерапии, то это может еще больше усилить зацикленность на ней.

Мы с Марком Гринбергом решили больше разузнать про аттракторы – то, что нас притягивает, мотивирует нас, помогает почувствовать вкус к жизни. Обычно аттракторы призваны приносить удовольствие. Так почему же столь многие люди испытывают тягу к опасным или болезненным ситуациям? В конечном счете нам удалось найти исследование, объясняющее, как действия, связанные со страхом или болью, способны позже становиться волнующими переживаниями (15). В 1970-х Ричард Соломон из Пенсильванского университета показал, что тело учится приспосабливаться к любым стимулам. Люди подсаживаются на наркотики, потому что они моментально приносят удовольствие, однако такие занятия, как париться в бане, бежать марафон или прыгать с парашютом, которые сначала приносят дискомфорт и даже вызывают ужас, в итоге порой начинают приносить огромное удовольствие. Это постепенное приспосабливание указывает на то, что в организме устанавливается новый химический баланс, в результате чего, скажем, марафонцы получают приятные ощущения, выкладываясь на пределе своих возможностей.

На этом этапе, в точности как это происходит с любой зависимостью, нас начинает тянуть к этому занятию, и мы испытываем синдром отмены, когда лишаемся его. По прошествии достаточно длительного времени людей уже больше заботят неприятные ощущения, связанные с синдромом отмены, чем само занятие. Эта теория объясняет, почему некоторые люди нанимают кого-то, чтобы их избили, либо прижигают свое тело сигаретами, или же испытывают влечение только к тем, кто приносит им страдания. Страх и отвращение порой самым извращенным образом трансформируются в удовольствие.

Соломон выдвинул предположение, что эндорфины^[9] – морфиноподобные соединения, выделяемые мозгом в ответ на стресс, – играют определенную роль в описанных им парадоксальных зависимостях. Я снова вспомнил про его теорию, когда моя привычка ходить в библиотеку привела меня к работе под названием «Боль у мужчин, получивших ранение на войне», опубликованной в 1946 году. Заметив, что семьдесят пять процентов тяжело раненных на итальянском фронте солдат отказывались от морфина, хирург по имени Генри К. Бичер предположил, что «сильные эмоции способны блокировать боль» (16).

Имело ли наблюдение Бичера какое-то отношение к ПТСР? Марк Гринберг, Роджер Питмэн, Скотт Орр и я решили предложить восьмерым ветеранам войны во Вьетнаме пройти стандартный болевой тест во время просмотров сцен из различных фильмов. Первый показанный нами ролик был взят из наполненного жестокими сценами фильма Оливера Стоуна «Взвод» (1986). Пока они его смотрели, мы засекали время, в течение которого им удавалось продержать правую руку в ведре с ледяной водой. Затем мы повторили этот процесс, показав им фрагмент из спокойного (и давно позабытого) фильма. Семь из восьми ветеранов продержали руку в ледяной воде на тридцать процентов времени дольше, когда смотрели «Взвод». Затем мы высчитали, что уровень болеутоления после просмотра пятнадцати минут фильма о боевых действиях соответствовал тому, который достигается путем введения восьми миллиграмм морфина – примерно столько же получает пациент в неотложной помощи при сильной давящей боли в груди.

Мы заключили, что Бичер был прав: «сильные эмоции способны блокировать боль» благодаря выделению морфиноподобного вещества, вырабатываемого мозгом. Это говорило о том, что для многих переживших травму людей повторный стресс, вероятно, приносит схожее облегчение от неконтролируемой тревоги (17). Это был любопытный эксперимент, однако он до конца не объяснял, почему Джулия раз за разом возвращалась к своему жестокому сутенеру.