При патологоанатомическом исследовании – все легкие в гнойниках, живой ткани нет вообще. Сердечная мышца и печень повреждены, кровоизлияния в ткань мозга – кровь-то не сворачивалась. Да, с самого начала шансов почти не было. Но хотя бы из уважения к потраченным ресурсам и нашим силам девушка могла бы выжить…

* * *

Бабушка с тяжелой пневмонией. Пять дней на ИВЛ в искусственной коме, наложена трахеостома.

И вот я ее бужу. Рассказываю, что происходит. Показываю, как пользоваться пультом, управляющим кроватью, помогаю присесть. Убираю желудочный зонд. Теперь она может самостоятельно пообедать. Перевожу ИВЛ в режим, позволяющий ей самой делать вдохи и выдохи (аппарат только помогает). Вроде дышит нормально. Через пару часов отсоединяю от аппарата. Сижу рядом, слежу за дыханием. Она пытается говорить (с трахеостомой это сложно, но можно).

Угадываю обычные в таких случаях желания: судно, мешает мочевой катетер (нет, убирать пока рано), побаливает в области трахеостомы (медсестра вводит обезболивающее), пить… Потом она пытается сказать что-то непонятное, упорно повторяет какую-то фразу, жестикулирует. Я даю ей планшет и ручку. И она пишет дрожащей рукой на весь лист: «Доктор, вы такая красивая!»

В этот раз она смогла дышать самостоятельно минут сорок. Потом устала, и я подключила ее снова к аппарату. Следующая тренировка вечером, с дежурным врачом. Постепенно она научится дышать самостоятельно.

Через два дня она уже дышала вполне стабильно и была переведена в отделение.

Вирусная пневмония

Женщина 40+ – поступила с диагнозом: «двухсторонняя пневмония». Больна в течение недели, все началось с лихорадки до 39 °C с болями в мышцах. Позже присоединился сухой кашель. Вызывала врача, врач диагностировал грипп, в легких не услышал ничего тревожащего. Лихорадка спала, но кашель нарастал. На седьмой день пациентка пришла в поликлинику, там сделали рентген, а, взглянув на снимок, сразу же вызвали Скорую. Из приемного отделения ее направили к нам. На рентгене пневмония во все легкие – чистые только верхушки. Аускультативно картина примерно такая же.

Если не смотреть на показания сатурометра и не браться за фонендоскоп, то пациентка выглядела очень даже ничего: небольшая одышка, умеренная тахикардия, вот, собственно, и все. В ясном сознании, спокойна. А в крови практически нет кислорода.

Через пару часов больная уже была на ИВЛ через интубационную трубку. С настройками, почти рвущими легкие, но позволяющими загнать в кровь хотя бы немного кислорода. В первый же день я созвонилась со специалистами по ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации – метод насыщения кислородом крови минуя легкие). Они отказали.

На таком этапе все зависит от умения врача работать с параметрами ИВЛ. Антибиотики здесь практически не играют никакой роли: легочная ткань повреждена вирусом, бактериальная флора еще не присоединилась. В крови снижено число лейкоцитов, никакой лихорадки, только мембрана между воздухом и кровью не пропускает кислород, а значительная часть альвеол полностью спалась, так что воздух туда вообще не поступает. Мы управляем потоком воздуха, меняя давление и скорость потока в начале вдоха, на его пике и на выдохе, меняя их длительность, пытаясь раскрыть то, что закрыто, и не перерастянуть то, что хоть как-то работает. Аппарат периодически возмущается, что такое давление опасно, но отсутствие кислорода в крови еще опаснее и приходится рисковать, снижая давление буквально по миллиметру.

Приходит муж, испуганный и не очень верящий в происходящее. Похоже, его жена заболела впервые в жизни. Я рассказываю про повреждение легких и настройки аппарата. Слова «давление» и «поток» как будто успокаивают его инженерный разум. Он просит разрешения мне звонить и я, что необычно, даю свой мобильный. И в общем не ошибаюсь: он звонил раз в день, вежливо расспрашивал, выслушивал мое «еще спит, но настройки аппарата чуть менее жесткие», благодарил. По вечерам приходил и сидел с ней рядом.

Так прошло четыре дня. В какой-то момент все начало получаться: медленно, но верно снижалось давление в дыхательных путях, росло насыщение крови кислородом. На пятый день режим ИВЛ был уже вполне стандартным. Присоединилась бактериальная инфекция: мокрота стала гнойной, появилась лихорадка, выросло количество лейкоцитов. Пошли игры с антибиотиками. Пациентке наложили трахеостому и разбудили.

Дальше уже история про выздоровление. Пациентка оказалась очень активной: сразу начала садиться, потом вставать, еще будучи присоединена к ИВЛ, с аппетитом ела, особенно то, что приносила многочисленная родня. Такое поведение при пневмонии – практически залог успеха. На десятый день ее отсоединили от ИВЛ и убрали трахеостомическую трубку.

Когда я была в отпуске, мне написал ее муж, сообщил, что их выписывают. И что у них теперь все в порядке.

Кстати, я не думаю, что на амбулаторном этапе что-то было сделано неправильно. В момент вызова врача это был просто грипп. Когда появилась одышка, она сразу пошла в поликлинику, поликлиника направила ее в больницу, а приемное отделение сразу в реанимацию. Просто такие пневмонии развиваются быстро, иногда мгновенно. И мгновенно охватывают все легкие, практически удушая заболевшего. Винить здесь некого, спрогнозировать невозможно. Шанс вылечить невелик. Грипп он вообще непредсказуемая штука.

Через пару месяцев пациентка зашла в гости.

Ее продолжают наблюдать наши пульмонологи, и к нам заглянула. Знаете, как приятно видеть бывшего пациента одетым? Да еще и с прической, макияжем и всем таким? Простая радость реаниматолога.

Кстати, узнать ее было практически невозможно – женщины, приведя себя в порядок, радикально меняются. Зато муж совершенно не изменился, вот по нему и опознала бывшую пациентку.

Сказать, что она совсем здорова, было бы преувеличением: на последней КТ фиброз легких, есть одышка при нагрузке и умеренное снижение сатурации. Частый исход тяжелой вирусной пневмонии. Насколько процесс фиброза остановится, насколько все компенсируется, покажет время.

Разговор был особенно интересен тем, что уже бывшая пациентка из тех, кто способен хорошо отследить и описать свое состояние.

«Я очень активный и деятельный человек, не привыкла сдаваться. Но в день, когда попала к вам, я была готова умереть без какого-либо сопротивления. Странное чувство, совсем на меня не похоже!»

Когда пациентка поступила, у нее вследствие гипоксии уже начинали отказывать почки и печень. Организм сдавался, если можно так сказать. Чувства следовали за физиологией. Патофизиологией, это точнее.

«Я хорошо помню момент, когда уже не спала, но еще не могла говорить. Вокруг поступали больные, кто-то умирал, постоянно что-то происходило. Хорошо помню ваш голос, он характерный, и многие другие. Слушала ваши разговоры».

«После удаления трахеостомической трубки я все не могла начать говорить. Но как-то ночью привезли абсолютно пьяную женщину из гинекологии, беременную. Она долго кричала и ругалась на всех окружающих. И я заорала на нее, мол, замолчи. И так обрела голос. А потом мне ввели снотворное, и я заснула до утра».

«Совершенно не могла спать, пока сестры не начали закрывать мне глаза пеленкой. Все лежала и слушала, целыми сутками».

«Очень многое в жизни переоценила. Реанимация этому способствует».

«Сестра (родная) явно считала, что я сошла с ума. Ако мне просто память возвращалась фрагментами. Помню, врач ей говорила: вы хотите сразу слишком многого, дайте ей время!»

Пациентка уже выходит на работу, хотя чувствует себя еще не вполне здоровой. Будет продолжать наблюдаться у наших пульмонологов. На вопрос, что она может для нас сделать хорошего, я попросила написать отзыв о больнице. А то все больше гадости пишут. Она пообещала.

* * *

Мужчина 50+ – сразу после Нового года почувствовал боль в горле и в мышцах, лихорадку. Лечился от гриппа обильным питьем и отдыхом. Лихорадка снизилась до 37–37,5 °C. Боли в мышцах прошли. Сохранялся небольшой кашель. А на четвертый день появилась выраженная одышка и удушье (чувство нехватки воздуха).

Скорая привезла пациента в кардиоблок. Для этого были резоны: в течение двух лет пациент знал о нарушении ритма, так что на повестке дня были тромбоэмболия и острые проблемы с сердцем.

Но по КТ тромбоэмболию не обнаружили, зато обнаружили огромную пневмонию: справа во все легкое, слева во всю нижнюю долю.

Пациент был переведен к нам. Тяжелая одышка, цианоз губ. Сидит в кровати. Аускультативно в легких кошмар. Без кислорода сатурация 80–84 %. На кислороде 92 %. Наготове держали аппарат ИВЛ, пациент балансировал на грани интубации. Но потихоньку-полегоньку состояние начало улучшаться.

Он оказался на редкость упорным в желании избавиться от нашего общества. Как только появились какие-то силы, я дала ему бульбулятор – бутылку с длинной соломинкой из обрезанной капельницы. В бутылку наливаем воду, больной дует в соломинку, так чтобы появлялись пузырьки. Повторяем до легкого головокружения. Это упражнение для раскрытия слипшихся от воспаления альвеол. Пациент честно дул, без всяких напоминаний. В остальное время или спал, или читал книжку. Более сложное упражнение – надувание воздушных шариков – начало получаться только через пару дней.

Вроде все шло неплохо, но на третий день опять свечка температуры: присоединились внутрибольничные бактерии. Меняем антибиотики, с ужасом ждем антибиотик-ассоциированного колита. Опять пронесло мимо: температура снизилась, одышка практически ушла, а никаких проблем с животом не возникло. Пациент вел очень активную жизнь: надувал шарики, садился, читал книги, болтал с медсестрами и санитарками, рассказывал байки из жизни. И рвался на свободу. К нему приходило многочисленное семейство и всячески уговаривало потерпеть еще чуть-чуть.

На шестые сутки его перевели в терапию. Там он провел еще десять дней. Сразу начал ходить по отделению, пугая окружающих одышкой. Был еще подъем температуры, перешли на антибиотики резерва: в мокроте выросла устойчивая ко всему внутрибольничная бактерия. Опять помогло: температура снизилась, без всяких осложнений.

Гриппозная пневмония, на удивление, доброкачественное течение. Даже обошлось без ИВЛ. Пациент, кстати, так и не понял, что прошел по краю. Искренне считал, что практически здоров, просто простудился, а мы все преувеличиваем.

Аспирационная пневмония

Аспирация – попадание содержимого желудка в трахею, а затем в легкие. Происходит обычно при рвоте. Вызывает ожог трахеобронхиального дерева кислым желудочным соком.

Две молодые женщины, 30+, поступили с интервалом в несколько дней.

Первая переведена из психиатрического стационара, где находилась по поводу зависимости от фенобарбитала (успокоительное и снотворное вещество, входит в состав «бабушкиных капель»: корвалола, валокордина, валосердина). Наша пациентка выпивала по два пузырька корвалола в день.

Была обнаружена без сознания и переведена к нам уже на ИВЛ с критически низким давлением (вводились два повышающих давление препарата – в очень высоких дозировках).

По КТ в голове ничего особенного, а в легких огромная двухсторонняя пневмония. С учетом того, что была потеря сознания, очень вероятна аспирация, что подтвердила бронхоскопия. Пациентка пришла в сознание через два дня. К тому времени уже сильно снизились дозы повышающих давление препаратов. И все бы ничего, но пневмония с лихорадкой, большим количеством гнойной мокроты и тяжелой дыхательной недостаточностью цвела, наплевав на все наши антибиотики.

Ей наложили трахеостому так, чтобы она могла оставаться в сознании, двигаться и откашливаться, невзирая на ИВЛ.

Вторая пациентка в течение двух недель жаловалась на боли в животе (пила таблетки «от гастрита»), тошноту, рвоту, сухость во рту и нарастающую жажду. Выпивала до пяти литров воды в сутки. Госпитализирована к нам с диагнозом «впервые выявленный сахарный диабет».