Я кратко пересказываю о показателях в анализах.

– Татьяна Петровна, я Инге рассказала, вам продублирую. Самое важное сейчас – исключить тренировки. Лечение не поможет, если сустав нагружать, тем более вот так – агрессивно.

– Елена Александровна, а вы можете нам справку дать, что Инге нельзя тренироваться? Там же процесс… Деньги за корт заплачены…

– Татьяна Петровна, по заявлению самой пациентки – будет справка о том, что Инга находится в нашем стационаре. В день выписки – а это через неделю-две – у вас на руках будет выписной эпикриз. Но давайте о главном!

Мама с девочкой переглянулись.

– Меня тревожит, что теннис конкурирует с суставами. На месяц нагрузки убрать – совсем! Возможно, дольше.

Возмущенная пациентка набрала воздуха в грудь.

– Да, соревнования придется пропустить. И возможно, не только эти. Нарушение больничного режима – это выписка из стационара. В тот же день. Я пойду навстречу и не выпишу вас после вчерашнего побега. Но… Это первый и последний раз.

– Мама, поехали домой! – Инга вскочила.

– Доча, подожди. Подожди! Бог с ними, с соревнованиями. – Мама попыталась удержать дочку за полы халатика.

Обе вернулись к моему столу.

– Что надо делать, доктор? – Мама просяще заглядывает мне в глаза.

– Пить таблетки, капать капельницы, через три часа сходить на УЗИ. Все. Ну и не убивать локоть. Нагрузками.

– Инга, девочка моя, давай вместе сходим на УЗИ, а потом тебе пирожных купим…

– Ма-а-ама, какие пирожные! Мне нужно быть в форме! – Капризная принцесса выбежала и захлопнула крышку клавесина. То есть дверь ординаторской.

Через четыре часа передо мной лежало УЗИ. А в нем много серьезных терминов: синовит, эпикондилит – медиальный и латеральный, периостальные разрастания в области надмыщелков, локтевые шпоры. В переводе на человеческий – выраженное воспаление в локтевом суставе и во всех околосуставных структурах. В месте прикрепления мышц – множественные дефекты (надрывы) разной степени давности. Связки рыхлые, отечные, неравномерно уплотнены. Да простят меня любители русской словесности – это был сустав, изнасилованный сверхнагрузками.

И первоочередное лечение – это не просто снять нагрузку. Нужно дать шанс связкам зажить. Минимизация движений. Практически это фиксатор – косынка, как при переломе. Этой рукой ложку сейчас держать не надо. Не то что ракетку!

Пытаюсь донести это до девочки.

Потом – до мамы, наедине. Да, девочка уже совершеннолетняя. Да, большой спорт – это преодоление и травмы. Но… ей потом с этим суставом жить. И в этом спортивном азарте сустав можно потерять. Навсегда. А приобрести взамен боли – ежедневные. И еженощные.

Я вижу, что ситуацию переломить не удается. И иду на хитрость.

Три счастливых дня было у меня

– Инга, а давайте попробуем исправить ситуацию – за три дня.

– Что?

– Я говорю, дайте мне три дня. Три дня будем лечиться – по моим правилам. А потом… потом делайте, что хотите.

– Э-э-э…

Я это сделала. Я заставила Ингу задуматься. Ура, это уже маленькая победа!

– Я не давлю на вас. Подумайте. И придите ко мне с ответом до конца рабочего дня. – Не дожидаясь ответа, я вышла из палаты. Пусть подумает.

Раз… два… три…

– Елена Александровна! – Умница и спортсменка бежала за мной по коридору. – Я согласна. Давайте попробуем.

– Давайте. Только, чур, без обмана.

Вместе с травматологами мы подобрали фиксатор для сустава. Я расписала мощное противовоспалительное лечение. Более того, к лечению был добавлен антибиотик – огромное количество неоднородной жидкости требовало этого.

Инга включилась в процесс лечения и фонтанировала предложениями:

– Раз уж я лежу здесь круглосуточно – давайте по полной! Может, физиотерапию мне? Массаж?

– Нет, физиотерапия сейчас не нужна. Она может усилить отек. И массаж пока не нужен. Это следующий этап – реабилитация, вместе с ЛФК.

Я чуть не проговорилась о том, что лечение займет далеко не три дня. Благо, Инга в пылу обсуждения своего лечения этого не заметила.

Уже через двое суток моя нимфа-теннисистка взахлеб рассказывала, что – наконец-то – она проспала всю ночь!

– И днем тоже меньше болит! И отек меньше – посмотрите, Елена Александровна! – хвасталась она мне, и мы обе светились. Наконец-то мы были на одной волне. И на одной стороне.

– Продолжаем в том же духе, завтра жду после капельницы!

Нимфа быстрым шагом унеслась вдаль… А на завтра…

Она вошла, охая и держа больную руку перед собой. Села на стульчик. Глаза в пол.

В молчанку мы играли секунд двадцать. Первой не выдержала я.

– Нарушили обещание, да? – стараюсь не злиться я. Точнее, не показывать, как я разозлилась.

Длинный вздох вместо ответа.

– Ну и как ощущения?

– У меня рука не слу-у-у-у-ушается, – начинает рыдать Инга. Навзрыд. Посреди ординаторской. На глазах у изумленной публики.

– Как не слушается?

– Я ее поднять не могу-у-у-у-у, и пальцы немеют, вот эти. И стреляет отсюда – сюда, – показывает она от локтя до кисти. – И снова отек, и боли. И я опять не спала…

Она размазывает слезы по щекам ладошками. Совсем ребенок.

– А, это после вчерашнего разговора вы и сбежали, – догадалась я. – И сутки терпели, да?

Она кивает.

– Терпеливая вы моя, что делать будем?

– Не выгоняйте меня-а-а-а, я больше не буду-у-у. Фиг с ним, с теннисом. Я жить не могу с такой болью, я в окно хочу выйти. – Плач снова набирал обороты.

Хорошо, отделение у нас на первом этаже, думаю про себя я.

– Так что, играем по моим правилам? А правила большого тенниса откладываем на потом, да?

Инга молча кивает.

Две недели интенсивного лечения пролетели незаметно. Послушнее пациентки у меня не было. В день выписки мы обсудили план лечения дома и наметили программу реабилитации. Сустав надо было восстанавливать постепенно. Не травмируя старые надрывы.

– Елена Александровна, спасибо вам! – За выписным эпикризом Инга пришла с букетом тюльпанов.

– За что, Инга?

– За ваше правило трех дней. Оно мне помогло… почувствовать разницу. Почувствовать себя человеком. Я ведь раньше думала, что боль – это нормально. Что без нее – никуда.

Я стояла и кивала. Мне удалось донести главное.

Боль – это не норма. И с болью всегда можно справиться. К каждой боли есть свой ключик. Если действительно захотеть – его можно найти. И победить боль.

Глава 2
Боль и воспаление. Студенты вызывают дьявола

Воспаление посещало каждого из нас хоть раз в жизни. Отит – воспаление уха. Цистит – воспаление мочевого пузыря. Неприятные воспоминания вызывают эти слова, не правда ли?

Возможно, вы удивитесь, но воспаление – нам не враг. Это защитный механизм, призванный спасти хозяина от чужака.

Клинические признаки воспаления описал римский врач Корнелий Цельс в начале нашей эры – две тысячи лет назад. Студенты-медики учат их на первом курсе.

«Рубор, тумор, калор, долор, функция леза», – твердим мы эту абракадабру перед первым зачетом по латыни. Похоже на заклинание, а на самом деле?

RUBOR – краснота, местное покраснение кожи или слизистой.

TUMOR – опухоль, отек, экссудация.

Увеличение проницаемости стенок капилляров ведет к выходу лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови (плазмы) в место повреждения.

CALOR – жар, повышение местной и/или общей температуры. Да-да, повышение температуры при ОРВИ – это тоже проявление воспалительного процесса.

DOLOR – боль. И вызвана она сдавливанием нервных окончаний, отеком.

FUNCTIO LAESA – нарушение функции.

Прошу особо обратить внимание, что боль – это компонент воспаления. Одно из его проявлений. Это важная информация, и мы к ней еще будем возвращаться в следующих главах.

Девятнадцать веков спустя после Корнелия Цельса Илья Мечников выяснил, что воспаление – это приспособительная реакция организма, выработанная в ходе эволюции.

Одно из ее проявлений – фагоцитоз. Пожирание микрофагами и макрофагами патогенных агентов, обеспечение таким образом выздоровления организма.

«Целительная сила природы – воспалительная реакция – не есть еще приспособление, достигшее совершенства», – писал Мечников. И был прав.

Бывает, что воспаление выходит из-под контроля и… убивает, вместо того чтобы спасти.

Кто в этом виноват?

Повреждающие факторы, которые запускают воспаление:

1) физические – травма, отморожение, ожог;

2) химические – щелочи, кислоты (соляная кислота желудка), эфирные масла, токсические вещества – алкоголь, лекарства;

3) биологические:

а) возбудители инфекционных заболеваний – паразиты, бактерии, вирусы, продукты их жизнедеятельности – токсины;

б) иммунные комплексы – антиген + антитело.

Они вызывают аутоиммунное воспаление – гражданскую войну внутри отдельно взятого организма. Наша тема, ревматологическая.

С чего начинается воспаление? И как вообще разворачивается воспалительная история?

Воспаление возникает в ответ на альтерацию – повреждение или действие патогенного раздражителя.

Организм пытается устранить продукты и агенты повреждения посредством экссудации – выхода жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и органы, отека.

Следующая стадия воспаления – восстановление в зоне повреждения, этап пролиферации – это размножение клеток и разрастание тканей.

С помощью новых клеток и тканей происходит репарация – восстановление целостности ткани.

Это счастливый конец истории о воспалении, которое спасло организм хозяина.

К сожалению, у воспалительной истории может быть другое продолжение. Управление воспалением теряется. Медиаторы воспаления начинают править бал:

■ гистамин;

■ серотонин;

■ цитокины – брадикинин, калликреин, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли;

■ система свертывания крови – при воспалении происходит сгущение крови;

■ системы комплемента;

■ лейкоциты, Т- и В-лимфоциты;

■ макрофаги.

Я уверена, среди них вы нашли как минимум парочку старых знакомых.

Активация иммунных процессов запущена, никто ее не тормозит. Это и есть аутоиммунное заболевание.

По продолжительности воспаление можно разделить на виды:

■ острое – длится несколько минут или часов;

■ подострое – несколько дней или недель;

■ хроническое – от нескольких месяцев до пожизненного с периодами ремиссии и обострения.

Зачем я рассказываю об этом?

Чем дольше вы терпите боль, тем больше вероятность, что воспалительный процесс станет хроническим, а значит – пожизненным.

По локализации воспаления можно разделить на следующие:

■ местное – распространяется на ограниченный участок ткани или какой-либо орган;

■ системное – распространяется на весь организм. Ревматология как раз о системном воспалении.

Что мы увидим в анализах при воспалении:

■ увеличение скорости оседания эритроцитов – СОЭ;

■ увеличение лейкоцитов и нейтрофилов – если воспаление бактериальное;

■ снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов – если воспаление вирусное.

Что же делать с этим зверем – с воспалением? Об этом поговорим в следующей истории.

История 2
Семь бед – один ответ

– Болит коленка – спасу нет, док! – Двухметровый крупный мужчина еле помещается на больничной койке, которая здорово провисла под ним.

Лишнего веса у него нет. Просто большой, широкоплечий.

– Я терпел-терпел… И когда не смог дойти до машины, решил сдаться.

– Это вы молодец, что решили. Владимир Сергеевич, а давно болит?

– Да вот третью неделю. Еще и опухать, зараза, стала.