2) препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин), которым при применении в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с нарастанием дозы возрастают и их купирующие психотическую тревожно-фобическую и маниакальную симптоматику свойства;

3) растормаживающие антипсихотики, обладающие преимущественно активирующим действием (сульпирид для детей старше 14 лет в дозе 3–5 мг/кг массы тела).

4) атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, палиперидон и др.), которые корригируют негативные и когнитивные нарушения у больных РАС, не вызывая выраженных экстрапирамидных расстройств.

Из антидепрессантов назначают преимущественно амитриптилин, сертралин, феварин. Дифференцированный подход к назначению препаратов осуществляется с учетом возраста, веса, соматического состояния больного с РАС и наличия психопатологической симптоматики, определяющей клиническую картину заболевания. Учитывается возможность индивидуальной непереносимости препаратов, риски возникновения побочных действий.

Программа ТЕАССН^[13] была создана американским психиатром Эриком Шоплером, 1997, и одобрена Министерством образования РФ к использованию в образовательных учреждениях^[14]. Основной целью программы является создание для людей с аутизмом условий для достижения максимального уровня самостоятельности и высокого уровня жизни. При этом должны сочетаться два аспекта: максимально возможная интеграция в общество и наличие специального окружения, где может быть достигнута максимально высокая степень самостоятельности и гибкости детей с аутизмом.

Программа построена на трех основных принципах:

• Исследование, ориентированное на психологическое развитие, охватывает способности и недостатки ребенка в различных функциональных сферах развития.

• Это исследование создает основу для разработки стратегий развития ребенка, при помощи которых можно достичь как краткосрочных, так и долгосрочных целей в воспитании и лечении детей.

• Индивидуальные программы развития с тренировочными заданиями, специально приспособленные к каждому ребенку, являются в итоге основной линией работы с ним.

Первым этапом работы является диагностика. Определяются стиль обучения ребенка, актуальные потребности развития, сильные стороны. На основе собранных данных и с учетом возраста ребенка определяется программа обучения. Важное место в работе занимает консультирование родителей по обучающим стратегиям с целью поддержания их дома. Создается комфортная среда: удаляются раздражающие и опасные предметы, упорядочивается пространство, соблюдается строгая последовательность действий.

В основе программы лежит идея структурированного обучения, когда комната для занятий поделена на зоны, в каждой из которых ребенок учится отдельным навыкам и умениям. К таким навыкам относятся:

1. Школьные знания (математика, письмо, чтение).

2. Умение ориентироваться в быту (самостоятельно одеваться, заправлять постель, готовить еду).

3. Социальные навыки и ориентация в городе.

4. Коммуникация, умение поддерживать диалог.

Обучение организуется так, чтобы ребенку были понятны все необходимые действия и их последовательность. Весь день ребенка подчинен строгому расписанию, которое он соблюдает благодаря карточкам-подсказкам. Всем вещам отводится неизменное место. Коррекционные занятия включают длительный этап адаптации ребенка и установления контакта с педагогом. Подобная стратегия особенно эффективна в отношении жизненно необходимых социальных навыков, таких как предупреждение об опасности, просьба о помощи, выражение состояний усталости, голода, жажды, потребности сходить в туалет, симптомов болезни и т. п.

Комфортная среда создается за счет изымания из окружающей среды раздражающих и опасных предметов, создание ритуалов и строгой последовательности действий. Определенные действия ребенок усваивает до автоматизма многократным повторением, при этом используются карточки-подсказки.

Психолог, работающий с ребенком, учит родителей стратегиям обучения на родительских встречах. В течение недели родители вместе с ребенком выполняют домашние задания, которые копируют или похожи на те, с которыми работает психолог в кабинете. Также родители ведут дневник наблюдений за ребенком, в котором отмечают динамику развития.

Цели и задачи обучения

Можно выделить следующие цели обучения.

1. Максимально развить независимость ребенка. При построении программ и выборе заданий акцент делается на возможностях ребенка справиться с заданием максимально самостоятельно. Для этого в самом задании заложены подсказки. Кроме того, цели, которые психолог и родители ставят перед ребенком, максимально приближены к актуальному уровню его развития.

2. Помочь ребенку эффективно взаимодействовать с другими (общаться, играть). Психолог уделяет много внимания развитию навыков коммуникации. Это может быть вербальная или невербальная (жестовая, знаковая, карточная) коммуникация. Основная задача – научить ребенка общаться социально приемлемым и понятным для других образом. Для отработки навыков коммуникации дети работают не только один на один с учителем, но и взаимодействуют с другими детьми во время групповых заданий.

3. Увеличивать и развивать интеллектуальные навыки, школьные умения и индивидуальные способности. В программу ребенка включены задания на развитие основных академических навыков в чтении, письме, математике, ориентации в окружающей среде, времени и т. д.

4. Стимулировать генерализацию навыков так, чтобы все новые знания ребенок мог максимально часто и эффективно использовать дома, на улице, школе. Очень важно, чтоб приобретенный навык ребенок мог применить вне кабинета психолога, в других условиях и с другими людьми. Для этого очень важно, чтобы родители активно включались в процесс обучения и придерживались одной стратегии с психологом. Для формирования навыка необходимо, чтобы родители отрабатывали в естественной среде и дома все то, что сформировано в кабинете.

5. Развивать чувство себя, понимание себя. В программу включены задания на развитие эмоциональной сферы, которые помогают ребенку лучше понимать себя, то, что он чувствует, как реагирует на разные ситуации. Кроме того, важная часть работы – это развитие понимания того, что чувства, желания, потребности ребенка могут не совпадать с чувствами других людей.

Задачами обучения являются формирование и развитие навыков и умений в следующих сферах: имитация, восприятие, крупная моторика, тонкая моторика, координация глаз и рук, элементарная познавательная деятельность, речь, самообслуживание, социальные отношения. Упражнения подбираются таким образом, чтобы при формировании или развитии определенного навыка также предъявлялись требования к способностям ребенка из других сфер. Например, упражнение на сортировку одновременно служит развитию координации движений, визуальному восприятию, пониманию речи и повышению уровня познавательной деятельности.

Индивидуальная программа развития ребенка состоит из трех частей:

• понимание эмоций и их причин;

• понимание механизмов получения информации;

• игра.

Каждая из трех частей программы разделена на этапы, которые включают перечень упражнений и набор стимульного материала. Для выполнения упражнений необходимы материалы – это обычные предметы, которые всегда есть дома и в школе.

Формирование понимания эмоций и причин их возникновения проходит в четыре этапа. Первый этап – подготовительный, когда ребенок должен научиться узнавать и называть основные эмоции (радость, грусть, страх, гнев) на фотографиях и пиктограммах. На следующем этапе детям предлагают схематично изображенные жизненные ситуации, которые вызывают у них различные эмоции. Ребенок должен усвоить, какую эмоцию должна вызывать та или иная ситуация. Третий этап – формирование понимания эмоций, обусловленных желанием. И последний – понимание эмоций, обусловленных мнением.

Стенли Гринспен, 2018, разработал концепцию DIR (Developmental, Individual-diff erence, Relationship-based)^[15]. Эта концепция фокусирует внимание не на аутистических симптомах, а на глубинных нарушениях, которые приводят к их появлению. Ребенок с РАС застревает на одной из шести базовых стадий развития:

1. Стадия приспособления и заинтересованности окружающей действительностью – возраст: 3 месяца.

2. Стадия формирования привязанностей и межличностных отношений – возраст: 5 месяцев.

3. Стадия обоюдного общения – возраст: 9 месяцев.

4. Стадия осознания собственного я и организация поведения – возраст: 13–18 месяцев.

5. Стадия осознания и выражения собственных эмоций – возраст: 24-30 месяцев.

6. Стадия эмоционального мышления – возраст: 36–48 месяцев.

Цели терапевтической программы, основанной на концепции DIR:

1) помочь ребенку ощутить себя целеустремленной и взаимодействующей с другими личностью;

2) развить когнитивные, языковые и социальные навыки на основе этого важнейшего ощущения целеустремленности;

3) последовательно освоить базовые стадии развития, а затем и более высокие уровни.

Задачи терапевтической программы определяются следующими вопросами:

• Какие виды поведения свидетельствуют о проблемах?

• Как у ребенка обстоит дело с базовыми навыками участия в отношениях, мышления и общения? Как он справляется с разными видами обработки информации и какие факторы (включая биомедицинские отклонения) влияют на его способности в этой области?

• Какие обучающие ситуации помогают ребенку, а какие – нет?

• Насколько семья способна делать то, что приносит пользу?

Аутичным детям нужно помочь пройти через все стадии с помощью «игрового времени». Прийти к двусторонней коммуникации можно в том случае, когда ребенок будет реагировать на действия, совершаемые терапевтом. При такой реакции один круг коммуникации закрывается. Тот, кто занимается с ребенком, должен стремиться к тому, чтобы закрытых кругов было как можно больше. При этом терапевт выступает в роли помощника ребенка, а сам малыш становится главным, что способствует развитию его личности.

Терапевт в игре развивает идеи, которые предлагает ребенок, притворяется не понимающим и побуждает этим ребенка объяснять правила игры. Таким образом, происходит анализ действий и развивается эмоциональное мышление.

Основополагающей стратегией концепции является методика Floortime^[16]. Цель этой методики – формирование эмоционально значимого взаимодействия в различных ситуациях, способствующего развитию базовых уровней развития. Основные принципы терапии: подбирать способы взаимодействия в соответствии с особенностями нервной системы ребенка, взаимодействовать спонтанно и использовать естественные интересы и эмоции ребенка как основу этого взаимодействия.

Важнейшие направления психотерапии:

1. Продвижение ребенка по стадиям эмоционального развития.

2. Ориентация на индивидуальные особенности работы нервной системы с акцентом на том, как эти особенности затрагивают обработку информации и планирование ответных действий.

3. Взаимодействие ребенка с родителями или воспитателями, семьей, сообществом и более широкими социальными системами.

4. Командный подход к терапии: специалисты в областях, связанных с имеющимися у ребенка отклонениями, сообща работают над тем, чтобы ускорить прогресс.

Терапевт предлагает свои идеи в игре только тогда, когда малыш прерывает общение. Он не останавливает ребенка, когда в игре появляются агрессивные мотивы. В результате ребенок начинает проявлять себя, не опасаясь собственных эмоций и реакций терапевта, а тот помогает обыграть эти действия и таким образом контролирует ситуацию.