Расстройство аутистического спектра отличается отсутствием у пациента эмоциональных привязанностей, недостаточным использованием и неадекватной оценкой социальных и эмоциональных сигналов, таких как зрительный и тактильный контакт, проявление чувств. Отсутствуют соответствующие возрасту ролевые и имитационные игры, адекватное использование речи с целью общения, изменена мелодика речи, отмечаются речевые стереотипы, задержка или остановка в развитии речи. Для расстройства аутистического спектра характерны специфические интересы и стереотипное поведение, ригидность и приверженность рутинному порядку в повседневных занятиях, неприятие изменений, навязчивая привязанность к специфическим нефункциональным поступкам и ритуалам.

Синдром стереотипных движений характеризуется постоянным (например, длящимся несколько месяцев) наличием произвольных, повторяющихся, стереотипных, по-видимому, бесцельных (и часто ритмичных) движений, которые возникают в течение раннего периода развития, не вызваны прямым физиологическим воздействием вещества или лекарства (включая отмену) и заметно мешают нормальной деятельности или приводят к нанесению себе телесных повреждений.

Дифференциация с шизофренией базируется на наличии специфических для нее когнитивных, эмоционально-волевых расстройств и продуктивной симптоматики.

Кататония – синдром преимущественно психомоторных нарушений, характеризующийся сопутствующим возникновением нескольких симптомов пониженной, повышенной или анормальной психомоторной активности. Кататония может возникать, в частности, при расстройстве нервного развития, особенно расстройство аутистического спектра.

Депрессия у детей и подростков в первую очередь выражается во внезапном или относительно внезапном уменьшении или увеличении двигательной активности, но для депрессии характерно появление и других симптомов: усталость, изменение аппетита, нарушения сна, озноб, нарушения пищеварения.

Особенности поведения ребенка с тревожным расстройством связаны с действием какого-либо психотравмирующего фактора.

Развитие обсессивно-компульсивных симптомов у ребенка с СДВГ может быть реакцией на гиперактивность и импульсивность, а не самостоятельным обсессивно-компульсивным расстройством.

При синдроме Туретта, как и при СДВГ, наблюдаются тики – непроизвольные движения, возникающие внезапно и не поддающиеся контролю. В то же время для синдрома Туретта кроме тиков характерны непроизвольные выкрики и нарастающие изменения личности.

Неврологические расстройства сопровождаются явлениями мышечной дистрофии, полиневропатии. Необходимо обследование невролога.

Следует отличать от остаточных проявлений перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации, астенических симптомов при соматических заболеваниях. В данном случае должно быть указание на травму, заболевание и т. п., могут более четко выявляться очаговые неврологические симптомы.

Дифференциация с абсансными и локально обусловленными формами эпилепсии проводится с учетом наличия или отсутствия эпилептиформных пароксизмов, данных ЭЭГ, особенностей эмоционально-волевых нарушений, типичных для эпилепсии или СДВГ.

Стрептококковая инфекция может вызвать развитие PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection). Наблюдается, как правило, острое начало в препубертате (от 7 до 12 лет) с обсессивно-компульсивными, аутистическими симптомами, возрастной регрессией, тревогой, депрессией, раздражительностью, тиками, гиперактивностью, учащенным мочеиспусканием.

Дифференциальный диагноз с наследственными заболеваниями (такими, как синдром Вильямса, Мартина-Белл, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана) базируется на наличии специфических для данных форм соматоневрологических и психопатологических симптомов, а также на генетическом обследовании.

Клинические признаки риска развития СДВГ у детей грудного и раннего возраста

(Емельянцева Т. А., Будько Т. О., 2015; Чимаров В. М., 2005)

• Повышенная психическая и нервно-рефлекторная возбудимость, повышение мышечного тонуса, вегетативные дисфункции и нарушения функций внутренних органов.

• Повышенная двигательная активность: ребенок крутится, извивается в кроватке, во время одевания, не может более 5 минут сидеть в коляске, манеже и т. п.

• Не может продолжительное время заниматься одной игрушкой или играть самостоятельно (после 6 месяцев – более 5–8 минут, в 12 месяцев – более 8–10 минут, в 18–24 мес. – более 10–15 минут).

• При кормлении отвлекается на любые незначительные стимулы.

• Нарушения сна: долго не может заснуть, непродолжительный (меньше 30 минут) поверхностный дневной сон.

• Незначительные прибавки массы тела на первом году жизни; может быть пониженный аппетит.

• Риск травматизации – дома и на улице ребенок часто выбирается за пределы, отведенные ему для безопасных игр. На прогулках требует непрерывного внимания со стороны родителей.

• Агрессивность по отношению к другим детям (кусается, дерется, отбирает игрушки).

• При прослушивании детских книг неусидчив, крутится, отвлекается.

• После года характерно преобладание в играх тенденций к разрушению, нет наклонности к конструированию, созидательной деятельности.

• Задержка предречевого (гуление, лепет) и речевого развития.

Клинические признаки риска развития СДВГ у детей 3–4 лет

• С трудом поддерживает внимание в игре или какой-либо деятельности.

• Не слушает обращенную к нему речь.

• Во время приема пищи постоянно отвлекается, встает из-за стола.

• Не может играть самостоятельно в течение 20–30 минут.

• Избегает игр и ситуаций, требующих длительной концентрации внимания.

• Часто теряет игрушки, вещи.

• Часто и легко отвлекается.

• Движения плохо координированы, часто неуклюжи.

• Слабо развиты навыки самообслуживания.

• Не может долго сидеть на одном месте (сидя на стуле, извивается, совершает суетливые движения руками, ногами).

• Часто вскакивает со своего места.

• Чрезмерная подвижность в ситуациях, когда она не приемлема.

• Не может играть в «тихие» игры.

• Всегда находится в движении, причем характерна бесцельная двигательная активность.

• Очень много говорит.

• Вмешивается в разговоры и игры других, конфликтен в детском коллективе.

• Не может дожидаться своей очереди.

В возрасте 5–6 лет к этим изменениям присоединяются трудности в обучении (освоение чтения, письма) и общении со сверстниками. Слабо развита мелкая моторика.

В возрасте 7 лет и старше можно пользоваться диагностическими критериями DSM-5.

Признаки расстройства могут быть минимальным или отсутствовать, когда человек часто получает вознаграждение за надлежащее поведение, находится под пристальным наблюдением, в необычной обстановке, занимается особенно интересной для него деятельностью, имеет постоянную внешнюю стимуляцию (например, через электронные экраны), или взаимодействует один на один (например, в кабинете врача).

Острое начало гиперактивного поведения у ребенка школьного возраста или подростка должно повысить вероятность того, что симптомы лучше объяснить другим психическим и поведенческим расстройством или другим заболеванием. Например, внезапное появление гиперактивности в подростковом или взрослом возрасте может указывать на возникающее психотическое или биполярное расстройство.

Дети с СДВГ нередко являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. У отцов этих детей обнаруживаются признаки диссоциального расстройства личности и алкоголизм, у матерей нередко выявляется дисморфическое расстройство. Еще во время беременности плод проявляет излишнюю активность. Младенцы чрезмерно реагируют на внешние раздражители и беспокойно спят.

Во многих случаях симптомы гиперактивности могут преобладать у дошкольников и уменьшаться с возрастом и больше не проявляются после подросткового периода или могут быть отмечены как чувство физического беспокойства. Проблемы с вниманием могут чаще наблюдаться, начиная с более позднего детства, особенно в школе и у взрослых в профессиональных условиях.

СДВГ связан с повышенным риском несчастных случаев. Мальчики бывают вспыльчивы и агрессивны, часто импульсивно совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам). При этом они не ищут приключений или острых ощущений. У девочек более выражены тревога, колебания настроения, нарушения мышления и речи.

В школьном возрасте СДВГ больше всего проявляется в виде трудностей в обучении. У подростков расстройство часто осложняется употреблением психоактивных веществ, соматизацией, асоциальным и суицидным поведением. К этому времени двигательная гиперактивность может пройти, но импульсивность и диссоциальное расстройство личности у многих сохраняется. Последними компенсируются нарушения внимания.

ШКАЛЫ VANDERBILT VADRS ДЛЯ ДЕТЕЙ 3–17 ЛЕТ

(Емельянцева Т. А., Будько Т. О., 2015)

Диагностическая рейтинговая шкала СДВГ Вандербильт (The Vanderbilt ADHD^[18] Diagnostic Rating Scale – VADRS) разработана Марком Волрайчем (Mark L. Wolraich), сотрудником Исследовательского университета им. Корнелиуса Вандербильта, США. Шкала адаптирована Емельянцевой Т. А., 2015, для критериев DSM-5 и включает в себя элементы, связанные с сопутствующими СДВГ расстройствами поведения, тревогой и депрессией.

Инструкция. Пожалуйста, оцените по каждому пункту наличие (с учетом частоты) / отсутствие указанного поведения у ребенка на протяжении последних шести месяцев: никогда – 0, иногда – 1, часто – 2, очень часто – 3.

Текст опросника для детей 3–5 лет

1. Не способен внимательно следить за деталями, делает нелепые ошибки в письменных заданиях.

2. Имеет трудности в выполнении заданий или игровой деятельности, которые требуют сосредоточенного внимания.

3. Не слушает, когда к нему обращаются.

4. Не заканчивает начатого.

5. Не собран, не организован.

6. Избегает, не любит или не соглашается выполнять задания, которые требуют повышенного внимания и умственного напряжения.

7. Путает расписание, теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или какой-либо деятельности (игрушки, книги, карандаши и т. п.).

8. Легко отвлекается на все, что происходит вокруг.

9. Забывает выполнять каждодневные процедуры (почистить зубы и т. п.).

10. Беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на месте.

11. Покидает свое место в классе или в другом месте, не может усидеть.

12. Начинает бегать и карабкаться куда-то, когда это неуместно.

13. Не может тихо играть, неадекватно шумен.

14. Действует как «заведенный», как будто к нему приделан «моторчик».

15. Чрезмерно разговорчивый, без учета социальных ограничений.

16. Выпаливает ответы до того, как завершены вопросы.

17. Не способен стоять в очередях, дожидаться своей очереди.

18. Перебивает других или вмешивается в разговоры или занятия других.

19. Вступает в конфликты с взрослыми.

20. Теряет самоконтроль, склонен к эмоциональным «взрывам».

21. Не слушается и отказывается подчиняться установленным правилам взрослых.

22. Поступает наперекор другим.

23. Обвиняет других в своих ошибках и поведенческих проблемах.

24. Стремится добиться своего, легко «выходит из себя».

25. Злой и раздражительный.

26. Не забывает обид, стремится отомстить.

27. Робкий, боязливый, тревожный.

28. Боится пробовать делать что-то новое из-за страха, что не получится или совершить ошибку.

29. Недооценивает себя, ощущает себя хуже других.

30. Обвиняет себя, чувствует себя виноватым.

31. Ощущает себя ненужным, жалуется «никто не любит меня».

32. Выглядит грустным, несчастливым или удрученным.

33. Неуверенный и слишком сомневающийся.

34. Вы не знаете, как справиться с поведением своего ребенка.