Почему для определения смерти выбран ствол мозга, а не какая-либо другая его часть? Ствол мозга расположен в его нижней части. Мотонейроны и сенсорные нейроны проходят через ствол головного мозга, соединяя головной мозг со спинным. Он координирует сигналы управления моторикой, посылаемые из мозга в тело, функции поддержания длительного пристального внимания и возбуждения, а также контролирует основные функции жизнеобеспечения, такие как дыхание, кровяное давление, пищеварение и частоту сердечных сокращений. Без функционирующего ствола мозга у нас нет шансов иметь сознание или поддерживать основные телесные функции. Десять важных черепно-мозговых нервов связаны непосредственно со стволом мозга. Таким образом, активность ствола мозга можно оценить, наблюдая, функционируют ли рефлексы, контролируемые этими черепными нервами. Например, глазные зрачки должны сужаться или расширяться в ответ на свет или темноту; прикосновение к роговице глаза должно заставить вас моргнуть; быстрое движение головы из стороны в сторону должно вызывать движение глаз; а раздражение горла должно приводить к рвотным позывам и кашлю. Все эти рефлексы требуют только функционирующего ствола мозга и не контролируются сознанием, поэтому невозможно заставить себя расширить или сузить зрачки силой мысли. Диагноз смерти мозга можно подтвердить, проверив отсутствие кровообращения в мозге с помощью МРТ или отсутствие электрической активности с помощью электроэнцефалограммы.

Использование смерти мозга и активности ствола мозга для определения того, жив человек или мертв, также проблематично, поскольку мозг состоит из отдельных частей. Что делать, если некоторые части работают, а другие нет? Если человек находится в промежуточном состоянии между сознанием и полным отсутствием мозговой активности, то определить смерть совсем не просто.

Кома – это состояние сознания, от которого человека нельзя пробудить. Цикл сна/бодрствования не работает, и тело не реагирует на такие раздражители, как речь или боль. Сознание требует функционирующей коры головного мозга, а также ствола мозга. Кора головного мозга отвечает за высшую нервную деятельность: речь, понимание, память, внимание, восприятие и так далее. Кома может быть вызвана интоксикацией, отравлением, инсультом, травмой головы, сердечным приступом, кровопотерей, низким уровнем глюкозы и многими другими состояниями. После этих травм тело входит в коматозное состояние, чтобы дать ему возможность восстановиться. Кома также может быть вызвана преднамеренно с помощью лекарств, помогающих восстановиться после повреждений мозга. Кома обычно длится от нескольких дней до нескольких недель, хотя возможно восстановление через много лет.

В вегетативном состоянии человек бодрствует, но не осознает себя. Это означает, что он может выполнять основные функции, такие как сон, кашель, глотание и открывание глаз, но не более сложные мыслительные процессы. Он не будет следить глазами за движущимися объектами, реагировать на речь или проявлять эмоции. Это может быть вызвано повреждением головного мозга в результате травмы или, возможно, нейродегенеративным состоянием, таким как болезнь Альцгеймера^[14]. Выход из длительной комы маловероятен.

Синдром запертого человека – это ужасное состояние, при котором пациент может только двигать глазами и при этом находиться в сознании. Обычно это неизлечимо, хотя применение препарата от бессонницы золпидем показало определенную возможность способствовать выздоровлению^[15]. В худших случаях даже глаза не могут двигаться. Это свидетельствует о повреждении ствола мозга, но не верхнего отдела мозга, включая кору головного мозга. Это состояние легко спутать с комой, но ощущения пациентов совершенно иные, поскольку они бодрствуют, но беспомощны. Полный синдром запертого человека можно выявить с помощью современных методов визуализации головного мозга. Например, если мы попросим человека с синдромом изоляции представить себе игру в теннис, то у него высветится определенная часть мозга.

Статус людей с такими состояниями – предмет постоянных сложных дебатов, затрагивающих вопросы права, этики и медицины. Дело Тони Блэнда – лишь один из примеров связанных с этим сложных вопросов.

2
Наблюдения на основе бюллетеней смертности

В декабре 1592 года чума вернулась в Лондон. В результате семнадцать тысяч человек покинули этот бренный мир, в том числе три сестры Уильяма Шекспира, один из его братьев и его сын Хэмнет. Чума была самой страшной, поистине смертоносной болезнью в Европе в течение предыдущей тысячи лет. От нее не было никакого спасения, она была настолько заразной, что мало помогали даже карантины. И лекарств от нее тоже не было.

Следуя примеру нескольких городов на севере Италии, в 1592 году гражданские власти в Лондоне начали отслеживать, сколько людей убивала эта болезнь каждую неделю, и публиковать бюллетени смертности^[16]. Эти данные легли в основу статистической регистрации причин смерти как жизненно важные сведения для развития общественного здравоохранения. Введение таких списков ознаменовало рождение системы документации общественного здравоохранения в современной Европе.

В 1592 году с санкции лорд-мэра Лондона были изданы следующие приказы, «которые будут исполняться во время заражения чумой в городе Лондоне и окрестностях»:

В каждом приходе или для каждого прихода должны быть назначены две здравомыслящие старые женщины, которые поклялись бы осматривать тела тех, кто умрет во время этой заразы, каковые женщины должны немедленно, проведя такие осмотры в соответствии со своей клятвой, дать правдивый отчет констеблю того участка, где такой человек умрет или заразится^[17].

Эти «здравомыслящие старые женщины» были известны как «искатели мертвецов». Они назначались лондонскими приходами для осмотра каждого свежего трупа и записи причины его смерти, и их вызывали, звоня в колокол. Они выполняли эту основную задачу в общественном здравоохранении Англии более 250 лет. Их записи были использованы для составления бюллетеней смертности, в которых фиксировались места смерти и назывались их причины. Определить, что причиной смерти была именно чума, а не какая-либо другая болезнь, например оспа или сыпной тиф, было непросто, поскольку симптомы и признаки чумы сильно варьировались. Это означало, что «искателям мертвецов» приходилось осматривать каждый взбухший и гниющий труп на наличие несомненного признака чумы – бубонов.

Выявление жертв чумы могло иметь ужасные последствия, поскольку приходские клерки должны были затем заколотить чумной дом, запирая всех его жителей внутри, пока не удостоверятся, что ни один из них не заразился болезнью в течение двадцати восьми дней. Чумной дом отмечался красным крестом и словами «Господи, помилуй», начертанными на двери, а снаружи ставился сторож, чтобы никого не впускать и не выпускать. К сожалению, зараженные крысы не умели читать, поэтому не знали, что им тоже полагалось оставаться в заколоченном доме. Карантин часто был смертным приговором для всех членов семьи, поэтому «искатели мертвецов» испытывали сильное давление с их стороны, чтобы они не отмечали дом как зараженный. Родственники также подкупали «искателей мертвецов» или угрожали им, чтобы те не регистрировали причины смерти, отмеченные клеймом позора, такие как самоубийство или сифилис.

Поскольку «искатели мертвецов» неоднократно находились рядом с трупами, они сами могли стать источниками распространения болезни. Поэтому во время поиска умерших они были обязаны носить с собой красную палочку, чтобы предупреждать людей держаться от них подальше. Им самим приходилось держаться подальше от скоплений людей и пробираться по улицам вдоль сточных канав. Их не только избегали – они также подвергались риску быть обвиненными в колдовстве, поскольку в основном это были старые вдовы, которые постоянно шпионили за своими соседями и каким-то таинственным образом принимали решения о жизни и смерти. Так что такая работа, несомненно, была одним из самых неприятных занятий всех времен. Однако, поскольку им платили за каждый найденный труп, каждая новая вспышка чумы обеспечивала им солидный доход.

Результаты поисков передавались клеркам в каждом приходе, которые собирали и обобщали эти сведения. «Искатели мертвецов» обычно не имели медицинского образования или имели очень скудные познания в этой области, поэтому противоречивость сведений и невежество подвергались резкой критике со стороны тех, кто пытался использовать эти данные (например, Джон Граунт – подробнее о нем позже – говорил, что искатели мертвецов «с туманом в голове от кружки пива и взятки в размере двух монет вместо одной» были не способны правильно определить причину смерти).

Лондонские городские власти использовали бюллетени смертности, чтобы следить за развитием эпидемии чумы и принимать соответствующие меры. Например, театры закрывались, когда число смертей от чумы превышало тридцать в неделю, так как люди в тесных залах могли легко заразить друг друга^[18]. Очевидно, до 1592 года регистрация умерших практиковалась только в периоды высокой смертности, чтобы власти могли отслеживать развитие эпидемии. Еженедельные отчеты начали печатать каждый четверг в 1593 году и быстро раскупать. Читатели могли использовать их, чтобы, к примеру, решить, безопасно ли посещать общественные места в Лондоне. Почти так же, как мы сверяемся с прогнозом погоды, чтобы узнать, стоит ли завтра тащиться на эту гору. В 1665 году Джон Белл, чиновник корпорации лондонского Сити, написал в London Remembrancer (где помимо прочего анализировались различные законодательные акты): «Бюллетени смертности очень полезны… они дают общую картину эпидемии чумы, в особенности перечень зараженных мест, чтобы люди могли их избегать»^[19]. Сначала в списках давалось только общее число крещений и похорон, с разделением похороненных на умерших либо от чумы, либо от любых других причин. Однако с 1629 года причины смерти были разнесены примерно по шестидесяти категориям, а все крещения и смерти были разделены по полу. Можно было также отслеживать текущую ситуацию с хлебом (см. бюллетень смертности на с. 31). Можно считать эти записи предшественниками современных данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о количестве и причинах смертей.

Бюллетень смертности за 21–28 февраля 1664 г.

Bills of Mortality, Wellcome Collection, Public Domain Mark.

Таблица 1. Примеры причин смерти, отраженные в бюллетенях смерти

Приведенный бюллетень смертности (см. с. 31) свидетельствует об очень благополучной неделе, поскольку не зарегистрировано ни одной смерти от чумы в 130 приходах. Отмечены только крещения по англиканскому обряду, а не всех новорожденных, поэтому числа не включали, например, квакеров, пуритан, евреев и католиков. Таким образом, за бортом оказалось около трети населения Лондона. Кроме того, многие родители не уведомляли власти о рождении ребенка, чтобы не платить пошлины. 393 человека действительно умерли, но порой от крайне загадочных состояний. В таблице 1 (см. с. 32–34) приводятся некоторые причины смерти, найденные в бюллетенях. Что на самом деле могут означать многие из этих причин – неопределенность, не подлежащая прояснению. Причем это не только причина скудных медицинских познаний «искателей мертвецов». Идентификация болезней прошлого на основе современных описаний всегда сопряжена с трудностями. Чаще всего симптомы описаны нечетко, тексты иногда трудно интерпретировать, а патогены могут мутировать очень быстро, изменяя симптомы.

Судя по всему, на той неделе ни один человек не умер от деменции, рака или сердечных заболеваний, хотя они могли быть обозначены другими терминами, такими как «смерть от старости» или «внезапная смерть». Как бы то ни было, основной причиной смерти были, бесспорно, инфекционные болезни. Бюллетень смертности за 15–22 августа 1665 года (на обратной стороне листа), всего через полтора года после записей за 21–28 февраля 1664 года, показывают, что общая смертность за неделю подскочила с 393 до 5319 человек, число смертей от чумы поднялось от нуля до 3880, зарегистрированных в 96 из 130 приходов, подающих сведения. Также зарегистрирована смерть от рака, но лишь в двух случаях.