Я клинический невролог и профессор неврологии. Большинство людей слабо представляют себе, что это значит, а помимо прочего, это значит, что я являюсь авторитетом в области правильной и неправильной работы мозга: речь, ощущения и эмоции; ходьба, падения, слабость, тремор и координация движений; память, умственная отсталость, задержки в развитии; тревога, боль, стресс, даже смерть. В клинической практике мое ремесло выражается в применении систематического, логического, дедуктивного метода, который в прошлом был применим ко всем областям медицины, однако теперь остался главным образом в неврологии. Парадоксальность этого метода, его уникальность заключается в том, что мои основные источники информации – мозги моих пациентов – довольно часто изменяются, иногда весьма причудливым образом, в результате болезни. Как следствие, получается невероятная, зацикленная сама на себе головоломка.

С чего начать изучение больного мозга? Единственный приемлемый вариант – взаимодействовать со спрятанной внутри него человеческой личностью.

– Вот уже месяц, как он не испытывает никаких эмоций.

Так сказала девушка пациента. Ей около тридцати лет, как и ее парню, человеку без эмоций. Достаток у них небольшой, но на жизнь хватает. Она говорит с сильным акцентом жителя Северного побережья^[3] и, несмотря на дешевую одежду, обладает вербальными навыками выше среднего: она внимательно слушает, быстро обрабатывает информацию и охотно отвечает на вопросы. Они живут вместе уже пять лет. У них есть ребенок. Они смирились со своей судьбой.

– Что вы имеете в виду? – спрашиваю я ее.

– Он не испытывает никакого негатива по поводу происходящего. Никакого гнева. Когда ему впервые поставили диагноз, у него было много проблем с гневом. Но в последнее время он был просто счастливым, не выходил из себя.

– Счастливым или просто безэмоциональным?

– Я бы сказала, довольным, – отвечает она. – Он спокойный. Раньше он смеялся, когда смотрел телевизор. Тогда я видела, что он счастлив. Сейчас нет.

– Когда он выражает эмоции?..

– Он может улыбнуться, больше ничего.

– В разговоре с вами, когда вы общаетесь наедине?

– Нет. За последний месяц он даже не пытался заговорить со мной.

– Это типично для глиобластомы, которая проникла в лобные доли, – говорю я, подразумевая его злокачественную опухоль мозга. – Значит, сейчас он в хорошей форме. Так?

– Да, на стероидах ему стало лучше. Уже давно так хорошо не было.

Я поворачиваюсь к нему:

– Можете рассказать нам анекдот, Деннис?

– К счастью, нет, – отвечает он без особого энтузиазма. Деннис выглядит равнодушным, даже когда улыбается. Его голова обрита, и по темной щетине на черепе прослеживается редеющая линия волос. На левом предплечье у него готическим шрифтом набита татуировка SICK^[4].

– У тебя там столько всего крутится, столько мыслей, и в итоге ты очень неплохо соображаешь.

– Ага.

– Так чего же не хватает? Что не так в твоей голове?

Задумавшись, Деннис делает носом глубокий вдох, затем медленно выпускает воздух, но продолжает молчать.

– Тебе трудно выразить мысли словами или эмоциями?

Он не торопится отвечать.

– Думаю, эмоциями.

Я снова обращаюсь к его девушке:

– Ординаторы сказали, что вы сейчас обсуждаете переезд в хоспис. Как вы к этому пришли? Дома вы с ним не справляетесь?

– Последние недели да.

– И в чем конкретно это проявляется?

– В его поведении. Он просто меня не слушает. Он все время вставал и открывал холодильник, хотел принять лекарства. Потом просто был слегка возбужденным. Но что касается того, чтобы прекратить лечение… вчера мы разговаривали с его онкологом. Химиотерапия сильно по нему ударила. Врач сказал, что не осталось лекарств, которые не превратят его жизнь в полный кошмар. Так что разговор пошел о качестве жизни, ведь его опухоль большая и неоперабельная.

Я поворачиваюсь к Деннису:

– Вы участвуете в этих обсуждениях?

– Не в этом конкретном разговоре, но вчера мы много говорили о лечении с доктором Надгиром.

– Раньше, – говорит она, – он не принимал так много стероидов и соображал совсем туго. Но теперь, на стероидах, он совсем другой.

– Ваши планы остаются прежними? – спрашиваю я ее.

– Я думаю, может, мы привезем его домой и пригласим работников хосписа.

– Ты будешь хорошо себя вести, если поедешь домой? – спрашиваю я Денниса.

Оскалив зубы, он отрицательно качает головой.

– Нет? Значит, дело не только в опухоли, но и в его характере. Ты ведь с характером у нас, Деннис, верно?

Его ухмылка вызвана скорее воспоминаниями, чем чувствами. Он знает, что это всего лишь вопрос нескольких месяцев. Ирония заключается в том, что из-за своего расположения опухоль нейтрализовала часть мозга и теперь это его не заботит. То есть у него был характер, только вот теперь он особо не проявляется.

Больше всего на свете Деннис, его девушка и все остальные пациенты в палате нуждаются в том, чтобы рассказать нам свои истории.

Многие из них проехали час, два, даже три до «центра Вселенной» (как именует сам себя Бостон), и они хотят быть услышанными. Они надеются, ожидают, заслуживают того, чтобы мы нашли время их выслушать, потому что это само по себе оказывает лечебное воздействие. Если мы делаем это правильно, то узнаем подробности, которые помогут нам лучше помочь нашему следующему пациенту. Ординаторы, наверное, этого еще не понимают. Они слишком сосредоточены на диагнозе и лечении, на технологии, на шкалах, титрах, дозировках, соотношениях, повышениях и дефицитах. Все это хорошо и правильно, говорю я им, но нужно не забывать, как важно слушать.

Ханна и остальные врачи сгрудились вокруг монитора компьютера в закутке рядом с сестринским постом на десятом этаже. Они прошли через медицинскую школу и получили степень доктора медицины, выбрали неврологию в качестве специализации и теперь получили должность в первоклассной больнице – это их выпускной класс. Моя роль заключается в том, чтобы присматривать за ними, служить примером для подражания и всячески их донимать (или, говоря педагогическим языком, оспаривать их предположения).

Пока они играют за своим компьютером, в семи метрах от них, за стеклянной дверью и шторами, сидит пациент. Он поступил три часа назад с внезапно возникшими нарушениями речи и полным изменением личности. Врачи еще до него не дошли. Вместо этого они завороженно смотрят на изображение его мозга на экране, подобно пассажирам, которые не могут оторваться от просмотра фильма, в то время как самолет пролетает над Большим каньоном на восходе солнца. Это напоминает мне старый анекдот: «Какая красивая внучка», – говорит подруга, а другая ей отвечает: «Это еще ничего, ты бы видела ее фотографии!»

– Идеи? – спрашиваю я.

– Я не думаю, что это инсульт, – говорит Ханна. – Возможно, в правой лобной доле глиома низкой степени злокачественности, плотность слегка пониженная.

– На что бы ты сейчас поставила? – спрашиваю я ее.

– Опухоль.

– А ты что думаешь? – спрашиваю я Ракеша, ординатора второго года обучения.

– Думаю, что это опухоль плюс последствия эпилептического припадка, – отвечает он. – А вы?

– Я? – говорю я. – Я с удовольствием подержу ваши деньги.

Я хочу, чтобы они отошли от монитора и вошли в палату, сели у кровати, поговорили с пациентом и изучили человека, а не пиксели на экране.

– Вот небольшая побочная ставка, – добавляю я. – Я не думаю, что увеличенный снимок мозга нам поможет. Тут полный набор – снимки и анализы, – и вы все еще не уверены, что происходит с пациентом. Вот почему неврология – царица медицинских специальностей.

– Не царь?

– Нет, это царица, потому что она элегантна, и это последнее место в медицине, где ваши личные натужные интеллектуальные усилия имеют дополнительную ценность, и, несмотря на все эти штуковины, вам не помогут никакие диагностические тесты. Разбираться нужно у постели больного.

Ханна уже слышала эту речь раньше и прекрасно понимает, к чему я клоню. А клоню я к тому, что если пациент приходит и не может внятно говорить, или перестает реагировать, или не испытывает эмоций, то никакие стандартные методы диагностики не помогут выяснить, что с ним не так. Его симптомы следует переосмыслить с точки зрения работы мозга. Единственный способ добиться такого переосмысления – это элегантная хореография неврологического обследования, не с помощью сканирования, а путем кропотливого изучения пациента. Каждый его жест, каждое движение, каждый оборот речи, каждый рефлекс – все это указывает на точное местоположение проблемы в нервной системе и на ее причину. Искусство врача заключается в том, чтобы наложить имеющиеся симптомы и признаки на более широкую картину нервной системы.

Тесты служат лишь для подтверждения – чего угодно, от синдрома запястного канала до смерти мозга.

Пока же ординаторы по-прежнему продолжают изучать человеческий мозг, если не всю нервную систему, непосредственно наблюдая, какие там могут возникать сбои. Со временем они поймут, как взаимодействовать с личностью, скрывающейся за мозгом, и с мозгом, который стоит за личностью. Они научатся общаться с родственниками пациентов: сообщать им хорошие новости, сообщать плохие. Когда-нибудь именно им придется сказать пациенту, что в его жизни уже ничего не будет прежним.

– У вас опухоль мозга.

– У вас боковой амиотрофический склероз.

– У вас болезнь Паркинсона.

– У вас только что был необратимый инсульт.

Каково быть врачом для этих пациентов? Что еще важнее – каково быть пациентом, столкнувшимся с этими катастрофическими проблемами, и как установить связь с врачом, который является воплощением знаний, способных ему помочь?

Эта книга – о процессе и прогрессе моей работы. Каждый случай здесь рассматривается отдельно – собственно, как и в самой клинической неврологии.

Здесь приведены истории реальных пациентов, диалоги пересказаны практически дословно, и, хотя некоторые детали изменены для сохранения тайны личности, трудности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться неврологу в университетской больнице, представлены в полном объеме.

С чего все начинается? Все начинается с дезориентированного менеджера боулинг-клуба, с бессвязной речи игрока в софтбол, с внезапного психоза у студентки, с едущего по круговой развязке продавца, который не в состоянии с нее съехать, с футболиста студенческой команды, без конца повторяющего один и тот же вариант розыгрыша мяча, с социального работника психиатрической клиники, заметившего дрожь в мизинце, с бывшего спортсмена, который не может ухватить затяжки на подгузнике своей новорожденной дочери, с ирландца, поскользнувшегося на льду и разбившего голову. Они оказываются здесь, в стационаре или в отделении интенсивной терапии неврологического отделения, проходя парадом, который не перестает меня удивлять, поражать и учить новому.

Где он заканчивается? Нигде.

Доктор Вандермеер, один из последних выживших представителей поколения, которое меня обучало, лежит в западном крыле десятого этажа с опухолью мозга размером с лимон. В восточном крыле программисту Гэри крепят к голове электроды. В северном крыле Деннис, у которого глиобластома, вместе со своей девушкой решили повременить еще пару недель с хосписом, и теперь они готовятся вернуться домой. Экспресс-обход подошел к концу, и я еду в лифте, направляясь в южное крыло десятого этажа, где меня ждет Ханна со списком пациентов в руках. Увидев меня, она хватает пропуск, висящий у нее на шее, проводит им по установленному на стене датчику, и двери в неврологическое отделение, как это делают все двери в больнице, разъезжаются в разные стороны. Мы заходим, она меняет список пациентов на протянутую мной чашку кофе, и я задаю ей вопрос, который уже задавал бесконечное количество раз:

– Ну что там у нас?