В этой главе мы в общих чертах рассмотрели основные свойства опухолевых клеток, однако перечисленными выше свойствами дело не ограничивается – у этих клеток есть еще бесчисленное множество разных свойств, и подробнее о них можно прочитать в профильной литературе. Я полагаю, что кому-то из читателей этой книги может быть интересно разобраться в биологии опухоли глубже. Таким любознательным читателям я предлагаю прежде всего ознакомиться с регулярно обновляющимся трудом, который замечательно суммирует текущие знания о биологии опухоли: Hanahan D., Weinberg R.A. «The Hallmarks of Cancer».

Глава 2. Несколько слов о доказательной медицине

В этой главе мы поговорим о том, как врачи принимают медицинские решения: составляют диагностический план, выбирают оптимальное лечение и так далее и как это применяется у онкологических пациентов. В основе принятия всех решений лежит концепция доказательной медицины и принцип баланса вреда и пользы.

Если говорить о принципах этого баланса, то формулировка звучит достаточно просто: гипотетическая польза от любого врачебного назначения должна превышать гипотетический вред – только в этом случае врачебное назначение целесообразно. Информацию о пользе и вреде мы получаем из данных опубликованных медицинских исследований и собственного клинического опыта.

Рис. 4. Баланс вреда и пользы

2.1. Базовые принципы

Доказательная медицина – это современный подход, который основан на достаточно простой идее: врач должен лечить пациентов, опираясь на данные научных исследований. В концепции доказательной медицины принятие всех медицинских решений основано на «триаде доказательной медицины» – трех базовых принципах, которые обеспечивают оптимальный подход к лечению каждого пациента.

Рис. 5. Триада доказательной медицины

Давайте коротко поговорим о каждом пункте.

НАИЛУЧШИЕ СУЩЕСТВУЮЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Наилучшие доказательства – это научные исследования, в которых содержится информация об эффективности того или иного способа диагностики или лечения заболевания. Для того чтобы воспользоваться этими доказательствами, врач должен уметь их найти, критически осмыслить и понять, насколько они применимы в конкретной ситуации пациента и действительно ли они являются наилучшими для данного случая. В развитых странах такой подход принятия врачебных решений распространяется на все сферы медицинской деятельности, начиная от диагностики и лечения различных болезней и заканчивая вопросами коммуникации с пациентами.

КЛИНИЧЕСКОЕ СУЖДЕНИЕ

Клиническое суждение (или клиническое мышление) – это образ мышления, который врач приобретает в процессе обучения в медицинском вузе и продолжает совершенствовать на протяжении всей своей профессиональной жизни. Иначе говоря, это понимание принципов функционирования организма человека в целом.

Доказательная медицина ни в коем случае не отрицает этого важного компонента.

ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТА

В современной медицине становится все более распространенной так называемая «партнерская модель» – это когда врач выбирает оптимальный вариант лечения совместно с пациентом. Для сравнения: существует также и «патерналистская модель» – это когда врач просто говорит пациенту, что и как нужно делать, не обсуждая с ним свои решения.

Возникает закономерный вопрос: а разве врач не лучше пациента знает, как действовать в той или иной ситуации? Неужели у врача бывает какое-то пространство для маневра? Зачем ему вообще обсуждать с пациентом методику лечения и медицинские назначения?

На самом деле ситуаций, когда выбор действительно есть, очень много. Приведу пример. Представьте, что одним и тем же видом рака (например, раком толстой кишки) заболели два человека: первый пациент – это мужчина, профессиональный пианист, а второй пациент – женщина, руководитель бизнеса, у которой работа связана с постоянным взаимодействием с людьми. Для мужчины-музыканта очень важно, чтобы на фоне лечения не пострадала мелкая моторика. Для деловой женщины очень важно, чтобы лечение как можно дольше не отражалось на ее внешнем виде, поэтому потеря волос для нее абсолютно неприемлема. Можем ли мы учесть эти нюансы при планировании лечения? Да, можем. Для этого вида рака есть варианты схем лечения, между которыми можно выбирать наиболее подходящую с учетом пожеланий пациентов и вероятных побочных эффектов препаратов. Будут ли оба варианта лечения одинаково эффективны? Да, вполне. Получается, что у нас есть выбор из равноценных по эффективности вариантов, и в своем решении мы можем опираться на особенности образа жизни пациентов, а не только на медицинские параметры. Конечно, такая индивидуализация невозможна без обсуждения с пациентом всех «за» и «против» при выборе тактики лечения.

Опираясь на научные доказательства, собственное клиническое мышление и предпочтения пациента, врач может принять оптимальное решение.

А теперь давайте поговорим о том, как устроен мир доказательной медицины и откуда берутся научные доказательства, на которые потом опирается врач.

2.2. Как устроен научный поиск в медицине

Давайте ненадолго представим, что мы входим в группу медицинских исследователей и предметом нашего научного интереса служит, например, лечение рака желудка. И допустим, что мы хотим понять, добьемся ли мы улучшения результатов лечения, если дополним хирургическую операцию химиотерапией – давайте назовем ее схемой «А».

Для того чтобы понять, какой подход действительно будет лучше, нам нужно провести исследование, которое может выглядеть так: мы берем 100 пациентов с раком желудка, случайным образом делим их на две группы, и одна группа пациентов после операции получает несколько курсов химиотерапии «А», а пациентам из второй группы просто выполняют операцию без химиотерапии. После этого пациентов из обеих групп отслеживают в течение некоторого времени, чтобы посмотреть, в какой группе результаты лечения будут лучше.

Результаты могут выглядеть, например, так: в группе пациентов «операция + химиотерапия» процент рецидивов (возвращения заболевания) составит 30 %, а в группе, членам которой сделали только операцию, – 40 %.

Рис. 6. Схема научного медицинского исследования № 1

Если соблюдена правильная методология исследования (некоторые нюансы методологии мы обсудим позже), то мы можем говорить, что добавление химиотерапии к операции уменьшает вероятность рецидива болезни на 10 %, что на самом деле является очень неплохим результатом.

В рамках того же исследования мы можем оценить не только потенциальную пользу от назначения химиотерапии, но и ее потенциальный вред. Вся информация о токсичности лечения и об основных побочных эффектах тоже публикуется по результатам исследования. Более того, в исследованиях часто бывают так называемые подгрупповые анализы – это особый вид анализа, с помощью которого мы можем понять, в каких подгруппах пациентов лечение работает лучше или хуже. К примеру, мы можем выяснить, что именно у пожилых пациентов нет преимуществ от назначения какого-то препарата, а токсичность такого вида лечения выше.

2.3. Исследование проведено: что дальше?

Прочитав результаты исследования (а в идеале врач знакомится с такими данными), мы можем получить большое количество информации о следующих факторах:

• эффективности того или иного лечебного подхода;

• безопасности этого подхода;

• у каких пациентов это лечение работает лучше или хуже.

Допустим, это исследование опубликовано и на основании него химиотерапию «А» стали повсеместно применять после операции для более успешного лечения рака желудка. Но означает ли этот успех то, что любая химиотерапия будет настолько же эффективна при таком диагнозе, как схема химиотерапии «А»? Конечно, нет. А значит ли это, что схема химиотерапии «А» является действительно самой лучшей схемой лечения и дальнейшие научные поиски нужно остановить?

Тоже нет, поэтому спустя некоторое время появляется еще несколько полезных исследований, в которых уже оценивают не сам факт добавления химиотерапии к операции, а сравнивают несколько разных схем лечения – допустим, химиотерапию «А» в сравнении с химиотерапией «Б».

Рис. 7. Схема научного медицинского исследования № 2

Принцип следующих исследований тот же самый: включаем в исследование, допустим, 100 пациентов с раком желудка, снова делим их на две группы: 50 пациентов получают схему «А», а 50 – схему «Б». Мы снова отслеживаем исходы и получаем такие результаты: у пациентов в группе «А» рецидивы наблюдаются в 30 % случаев, а в группе «Б» они возникают уже только в 20 %. То есть схема «Б» оказалась лучше, чем «А», на 10 % в плане снижения рисков рецидива. Но в то же время эта схема может оказаться, например, более токсичной, и мы не сможем назначать ее любым пациентам. Вся эта информация тоже публикуется, и врач может принимать решения, опираясь на более новые данные.

На сегодняшний день проведено уже бесчисленное множество исследований, и их совокупность отвечает специалистам на огромное количество вопросов: когда лучше проводить химиотерапию – до или после операции? Через какое время после операции оптимально начать химиотерапию? Какие пациенты точно не выигрывают от назначения определенной терапии?

На каждый узкий вопрос есть ответ в виде результатов исследования.

Возникает резонный вопрос: неужели все врачи читают результаты всех исследований, которые публикуются в специальной литературе? Безусловно, с некоторыми наиболее важными результатами исследований должен в идеале знакомиться действительно каждый врач, но исследований проводится очень и очень много. Чтобы осознать масштабы того, что изучается, достаточно заглянуть в медицинскую базу публикаций PubMed и посмотреть количество научных публикаций по определенному запросу, например, «breast cancer» (рак молочной железы): таких статей почти 500 тысяч. А количество исследований, которые проходят в настоящее время, можно посмотреть в агрегаторе клинических исследований по тому же запросу – и их тоже очень и очень много.

То есть исследования идут и будут идти постоянно, и даже если врач будет уделять чтению профессиональной литературы по несколько часов ежедневно, то прочитать все публикации все равно не сможет (но, честно говоря, это и не нужно). Поэтому в практике мы пользуемся клиническими рекомендациями. Давайте разберемся, что это такое.

Клинические рекомендации – это сводные рекомендации, которые пишут группы экспертов в какой-либо узкой области. Эти эксперты внимательно следят за важными событиями, перерабатывают все полученные данные.

Вот основные источники качественной информации в области онкологии, которыми пользуюсь я сама и все мои коллеги:

• NCCN (американские рекомендации, они обновляются несколько раз в год);

• ESMO (рекомендации Европейского общества онкологов);

• RUSSCO (рекомендации Российского общества онкологов, обновляются ежегодно);

• АОР (рекомендации Ассоциации онкологов России).

В конце этой книги в приложении № 1 есть список источников, где также можно искать проверенную медицинскую информацию (см. с. 278).

Следует отметить, что в других областях медицины в российские рекомендации могут попадать отдельные препараты без доказанной эффективности, но российские рекомендации по онкологии вполне актуальны и практически не отстают от зарубежных.

Тут возникает закономерный вопрос: если в рекомендациях написано, что и как лечить, то в чем заключается сложность работы врача? Неужели лечение по рекомендациям – это и есть доказательная медицина?

На самом деле это понятие гораздо шире, чем просто чтение пособий (хотя если врач прочитает хотя бы их, то это уже будет хорошо). Принципы доказательной медицины на первый взгляд могут показаться стандартизованными и обезличенными, потому что в ряде случаев мы действительно можем следовать алгоритмам, но на самом деле основа доказательной медицины – именно индивидуальный подход. Давайте посмотрим, в чем он заключается.