Терапевтические беседы можно разделить на два основных направления. Одно из которых – глубинная, или динамическая, психология, также называемая психологией бессознательного. Основывается она на понимании и проработке внутреннего конфликта. Большая часть специалистов, практикующих данный метод, так или иначе придерживаются концепции Зигмунда Фрейда, а также концепций и методик некоторых других известных специалистов, в частности Карла Юнга. Однако многие до сих пор не знают, насколько сильно изменилась психоаналитическая мысль со времен Фрейда. Об этих преобразованиях я рассказываю в третьей главе. Второе крупное направление называется когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), задача которой – исправить логические ошибки в мышлении страдающего депрессией и дать толчок к изменениям в его поведении. Методы лечения, направленные на трансформацию мышления и поведения пациентов с депрессией, практиковались с античных времен (подробнее во второй главе), но во второй половине XX столетия они подверглись основательному переосмыслению и получили широкое применение (об этом я пишу в четвертой главе). Какая-то – а по-видимому, основная – часть психотерапевтов в своей практике объединяют телесно ориентированную инсайт-терапию, когнитивную деятельность и поведенческую терапию.

Стоит отметить, что ни один из вышеприведенных физических и психологических методов лечения не имеет ярых критиков. Я исследую и сами способы лечения, и их критику, а после озвучиваю свое мнение. Моя задача, как историка, состоит в том, чтобы помещать события в исторический контекст и тщательно проверять обстоятельства и известные факты; но ни нейтральности, ни объективности, если такое вообще возможно, она не предполагает. Одно из своих соображений я выскажу прямо сейчас: никакие огульные обвинения в адрес физических и психологических методов не являются для меня убедительными. Только конструктивная критика конкретных физических или психологических методов лечения может иметь некоторую ценность. Но я с осторожностью отношусь к аргументации, что физические методы лечения изначально плохи и небезопасны, или же что психологические методы ненаучны, потому что не физиологичны^[7]. Эти суждения обычно продиктованы необоснованными философскими догмами или, что еще хуже, возникают из-за борьбы за влияние между сторонниками физических и психологических методов лечения.

Многие лекарства от депрессии помогают значительному числу людей, хотя нет единого средства, которое помогало бы абсолютно всем, поэтому некоторым людям приходится принимать несколько препаратов, прежде чем будет найдено эффективное для них лекарство. Я не стесняюсь давать оценку тому, насколько хорошо работают те или иные средства, а также какие они имеют недостатки, – и то и другое есть у каждого препарата и метода. Депрессия – это монстр, и, чтобы его победить, нам нужен целый арсенал различного оружия.

Мы можем говорить об империи депрессии в двух смыслах этого выражения. В первом случае мы имеем в виду империю потому, что в западной психиатрии и обществе термин «депрессия» стал преобладающим при описании психических расстройств, вытеснив всю остальную терминологию; это произошло постепенно: сильный толчок был дан в конце XX столетия, хотя началось все гораздо раньше. Во втором случае – когда этот терминологический сдвиг стал распространяться по всему миру, что тоже произошло в конце XX века. Повсеместно прежние формулировки, названия болезней и концепции душевных расстройств все чаще стали конкурировать с диагнозом «депрессия». Однако мы увидим, что болезни, возникшие в результате горя и скорби, окажутся не новыми во многих местах, взявших на вооружение новую лексику, и что прежние культурные и медицинские концепции не просто уступили место новой терминологии, а вступают в сложные взаимодействия с ней. Но чем эта книга точно не является – так это жалобами на гипердиагностику депрессии и превращением обычных жизненных состояний в медицинскую проблему. Теперь об этом явлении пишут многие, и в большинстве случаев в этом есть рациональное зерно. Опасность чрезмерной диагностики существует. Я уделяю ей внимание, однако пишу и о возражениях, и об альтернативных взглядах. Увеличение частотности диагностики – факт, но ни его причины, ни значение не являются очевидными. Есть три версии того, почему это происходит. Первая – случаев депрессии действительно стало больше. Или же столько же, сколько и раньше, но мы научились лучше ее диагностировать – это версия под номером два. А третья состоит в том, что произошел диагностический сдвиг – то есть случилось переименование состояний, которые ранее объяснялись другими болезнями или же вовсе не считались заболеваниями. При этом в каждом отдельном случае могут быть актуальны две версии или даже все три.

Многие жалобы на гипердиагностику депрессии и медикаментозное лечение обычных жизненных ситуаций печали и горя имеют под собой ничтожную фактическую основу, а также опираются на расширение критериев диагностики или же просто на количество проходящих терапию: якобы из этого следует, что диагноз ставится слишком многим. Напрямую редко утверждается, что многие из тех, кому поставлен диагноз «депрессия» не дотягивают до того, чтобы быть больными по-настоящему, какими бы критериями это ни определялось. Резкий рост числа диагностированных больных за короткий промежуток времени дает лишь почву для того, чтобы задуматься, существует ли чрезмерная диагностика, но сам по себе рост случаев не является доказательством гипердиагностики.

Постановка психиатрического диагноза всегда подвергалась объективной критике, потому что само по себе наличие диагноза может стигматизировать людей и отношение к ним в обществе. Все чаще обычные жизненные трудности превращаются в болезнь. Поэтому дискуссии о критериях депрессии носят чрезвычайно важный характер. Но за исключением маргиналов – противников психиатрии – большинство специалистов сходятся на том, что некоторые психические расстройства, такие как тяжелые психозы, являются заболеваниями. А другие, включая и многих психиатров, считают, что сейчас слишком часто начинают обычные жизненные невзгоды называть болезнями. Когда идет речь о постановке диагноза «депрессия», многое зависит от степени состояния. Подавляющее большинство полагает, что тяжелые и среднетяжелые случаи депрессии подлежат лечению. Также многие сомневаются, что лечение так уж необходимо всем тем, кто его получает. Но где же мы должны провести эту черту и установить границу степени тяжести состояния? Я не даю ответа на этот вопрос, но стараюсь показать то, насколько сложно найти решение, а также то, что вопрос этот не так нов, как кажется. История депрессии – это отчасти бесконечное перетягивание каната вокруг этой границы.

Некоторые утверждают, что депрессия и другие психические расстройства – не настоящие болезни. Часто такая позиция аргументируется отсутствием явного физического вреда или тем, что определения и критерии депрессии не точны и не постоянны. Совсем лишь немногие объясняют, зачем же нужны физические повреждения и четкие симптомы для того, чтобы депрессию признали заболеванием. Именно такое формальное отсутствие для многих является очевидной причиной для невключения депрессии в перечень заболеваний. Но это не так. Другие смещают акцент на то, что депрессия – общественно-культурная проблема. Это верно, но не отменяет того, что это одновременно и медицинская проблема.

Иногда, рассматривая важную проблему или значимое противоречие в науке о депрессии, я утверждаю, что истину мы не узнаем. Одна из задач гуманитарных наук – воспитание толерантности к неопределенности. Допускать ее наличие – вовсе не то же самое, что цинично и нигилистически признавать все знания несостоятельными. Там, где я считаю знание о депрессии обоснованным, я говорю об этом прямо. Социокультурные аспекты депрессии, вероятно, могут дать более определенные знания, нежели физиологические, даже несмотря на прогресс, достигнутый в понимании биологических аспектов депрессии в течение последнего столетия.

Я преподаю курс по истории депрессии уже не первый год и обратил внимание, что часто его выбирают те, кому был поставлен такой диагноз или те, кто подозревает у себя его наличие. Многие люди, кто решит прочесть эту книгу, могут оказаться в аналогичной ситуации. Я предупреждаю студентов, что курс не является терапией, не может и не должен ею быть, как и эта книга. В ней повествуется о спорах относительно того, действительно ли депрессия является настоящей болезнью и эффективны ли средства ее лечения. Но перед тем как углубиться в тонкости этих дебатов, мне бы хотелось сказать, что, на мой взгляд, ответ «да» – наиболее убедительный и безопасный ответ на оба вопроса. Если вы чувствуете, что вам требуется помощь, постарайтесь ее получить. Сомнения в том, больны вы или нет, вряд ли возымеют терапевтический эффект, а вот действенные методы борьбы с депрессией существуют, и есть большая вероятность того, что какой-нибудь из них вам поможет.

Депрессия затрагивает проблемы, известные каждому из нас^[8]. Всем нам знакома печаль, и каждый сталкивался с потерей интереса к жизни, бессонницей и ухудшением аппетита, вызываемыми горем. Однако большинство считает, что иногда страдания – из-за серьезности, продолжительности и очевидной оторванности скорбящего от реальности – кажутся болезнью. Но когда? Прочие болезни, вероятно, даже абсолютно все известные человечеству заболевания, были не похожи друг на друга и имели различное значение в определенных эпохах и культурах. Сьюзен Зонтаг убедительно показывает, что СПИД и туберкулез – болезни, вызываемые известными инфекционными возбудителями, – затенялись культурой, подменялись метафорами и картинками-ассоциациями, влияющими на то, как они понимались и воспринимались в обществе^[9]. Ассоциации имели влияние на людей, простиравшееся куда дальше, чем то, о чем нам повествует медицинская наука о физических последствиях болезни. Заболевания всегда встроены в общественно-культурную сферу и подвержены изменениям в зависимости от места и времени. Тем не менее лишь немногие из них так же изменчивы, как депрессия.

Ее непостоянство отражает непростую проблему: как же следует реагировать на неизбежные жизненные невзгоды? Большинство мировых религий и философских течений зачастую учат нас, что человеческая жизнь наполнена страданием. Как пел Пол Саймон в песне The Coast, печаль повсюду, куда ни повернись. Но когда печаль становится болезнью?

Благодарности

Прежде всего, выражаю благодарность моей семье. Отцу – за пятьдесят семь лет поддержки, одобрения моих начинаний и мудрых советов. Обычно только маленькие дети считают своих отцов лучшими людьми в мире, но я думаю так до сих пор. Риверу Садовски, Джулии Садовски, Нине Садовски и Ричарду Садовски – за то, что поддерживали меня и воодушевляли. Мою жену Лору, психиатра и психоаналитика по профессии, а также компетентного литературного редактора – за самую большую поддержку и за то, что она мой лучший читатель.

Благодарю троих сотрудников университета Case Western Reserve, чья помощь оказалась неоценимой. Алана Роке, ныне на пенсии, который никогда не переставал читать все, что я пишу, – за то, что этот проект он читал на всех стадиях – от идеи до готовой черновой рукописи. Эйлин Андерс-Фай, всегда готовую мне помочь, чьи заслуги слишком велики, чтобы их перечислять. И нельзя и пожелать лучшего друга и собеседника, чем Тед Стейнберг.

Также заслуживают особого упоминания двое моих коллег не из университета. Дэвид Уильям Коэн, мой наставник в аспирантуре, оставил неизгладимый отпечаток на работе; пусть сфера моих исследований и расходится с его собственной. Он мой интеллектуальный ориентир: даже после того, как он вышел на пенсию, я советуюсь с ним всякий раз, когда сталкиваюсь со сложной проблемой. Мои интересы теперь все чаще совпадают с интересами Лиз Ланбек – еще одного человека, который восхищает и вдохновляет меня; она также неоднократно и во многом поддерживала меня на протяжении моей карьеры.

Спасибо другим коллегам из университета Case Western Reserve, оказавшим мне разнообразную помощь: Марку Аулицио, Франческе Бриттен, Низ Девено, Кимберли Эммонс, Сью Хинц, Тине Хоу, Питеру Ноксу, Андреа Рейджер, Авиве Ротман, Маддалене Румор, Кэтрин Скеллен, Рене Сентий, Мэгги Уинтер, Энн Уоррен и Джиллиан Уайс.