9. Постоянные мысли о смерти, суицидальные размышления без четкого плана, попытка самоубийства или конкретный план свести счеты с жизнью.

Для постановки диагноза у пациента должен присутствовать любой из первых двух перечисленных симптомов, а если в совокупности с одним из них отмечаются еще четыре симптома, то наличие всех остальных не требуется. В руководстве также говорится, что симптомы должны доставлять максимальный дискомфорт или вызывать ухудшение самочувствия, а также не быть вызванными психотропными веществами или иной болезнью.

Время – ключевой фактор. Для постановки диагноза симптомы должны быть продолжительными. Но приведенный срок выбран весьма субъективно. Я не хочу сказать, что авторы руководства заблуждались, устанавливая определенное время. Потому что требовалось установить хоть какой-то временной промежуток, иначе люди начнут ставить себе диагноз из-за плохого настроения и потери аппетита в течение пары часов из-за очередного твита президента. (Со мной иногда такое бывает.) Однако точное время продолжительности симптомов не может быть установлено наукой. Возможно, исследователи будущего узнают о депрессии столько, что это позволит объективно оценить требуемое количество времени. Но я в этом сомневаюсь.

Также мы часто задаемся вопросом: а что, если симптомы оправданы некими событиями из жизни? Хотя в современной диагностике это не является фактором, но на протяжении всей истории западной медицины многие определения депрессивного состояния предполагали, что состояние человека должно быть несоизмеримо с его жизненными обстоятельствами^[20]. Еще в Древней Греции во времена Гиппократа утверждалось, что меланхолия истинна лишь тогда, когда не является нормальной реакцией на обстоятельства. Несколько веков спустя (в I веке) самобытный врач Аретей Каппадокийский писал, что страдающие меланхолией пациенты «унылы и суровы, расстроены или беспричинно апатичны без очевидного повода»^[21]. Классическая работа Фрейда на эту тему начинается с предпосылки о разнице между объяснимым горем и беспричинной меланхолией. В 1976 году один психиатр заметил, что депрессия отличается от обыкновенной грусти тем, что «кажется утрированной в сравнении с тем, что ее, предположительно, вызвало»^[22]. Так мы подходим к еще одному важному фактору – критерию пропорциональности – чтобы человек мог считаться больным, его настроение и состояние должно быть несоразмерно ситуации, которая его породила. Критерий оставил глубокий след на западных концепциях депрессии как заболевания, пусть даже в настоящее время он перестал использоваться в диагностике. Вероятно и то, что критерий пропорциональности воздействует на время, в течение которого человек обращается за лечением: те, кто переживает потерю и вполне закономерно горюет, не сразу заметят, что с ними что-то не так и им уже требуется медицинская помощь – в отличие от тех, в чьей жизни не происходили травмирующие события. Мы видим отличный пример этому явлению в романе «Американха»: Ифемелу напоминает Уджу: да, она грустит, но разве для этого нет причин? При этом она не добавляет, что, если бы все было хорошо, ее состояние могло было быть депрессией. Хотя это сняло бы с термина обвинения в том, что любую печаль превращают в болезнь. Однако на практике критерий пропорциональности часто оказывается сомнительным. При издании DSM-5 из списка диагностических критериев БДР был удален симптом «исключение тяжелой утраты». В предыдущих изданиях симптомы, появившиеся в такое время, не учитывались при установлении диагноза. Некоторые психиатры обеспокоены тем, что, изъяв этот критерий, справочник относит к болезни нормальную, пусть и трагическую, жизненную ситуацию^[23].

А что же с теми, кто страдает от потерянной любви? Скажем, вы очень любили человека, а он вас бросил, после чего вы наблюдаете у себя пять из девяти перечисленных симптомов. И специалисты, и обыватели обычно сходятся на том, что сердечные переживания лечить не нужно. Но что, если симптомы не проходят продолжительное время или становятся очень сильными? А если боль не проходит годами, тогда это можно считать болезнью? В какой момент это становится понятно? А что, если страдающего посетят суицидальные мысли? В таких ситуациях уже приходят мысли о необходимости медицинского вмешательства. Но насколько далеко от самоубийства нужно оказаться, чтобы точно знать: со мной все нормально, внимание врача не требуется?

Объективные ответы на эти вопросы найти тяжело. Как временной, так и пропорциональный критерий варьируются в зависимости от культурных норм, исторической перспективы и даже от одного человека к другому.

Что вообще делает что-то болезнью?

В диалоге Ифемелу и Уджу звучит неявный вопрос: что превращает что-либо в болезнь? Как нам найти ответ на эту загадку?

Один из вариантов ответа, предлагаемый противниками психиатрии и отвергающими «медицинскую модель»: наличие физических повреждений. Очень интересное и простое мнение. Людям нравится то, что есть что-то, что можно увидеть, – когда болезнь в прямом смысле слова становится очевидной. Но история медицины говорит нам о том, что все не так просто, как кажется на первый взгляд, и сам аргумент весьма спорный. Так, многие болезни, ранее таковыми не считавшиеся, сейчас никем не отрицаются. Возьмем, к примеру, болезни мозга – разве считалось старческое слабоумие болезнью прежде, чем Альцгеймер открыл патологию мозга? Если когда-нибудь будут установлены четкие биологические показатели депрессии, станет ли она волшебным образом болезнью, не являясь ею сейчас?

Другой вариант – называть болезнью нетипичные для человека состояния и поступки. Но ведь нетипичные состояния не всегда плохи? Не скажем же мы об очень совестливом человеке, что у него синдром избыточной нравственности. Правда, если это вызывает чрезмерные страдания, мы можем задуматься, что что-то не так. Вероятно, тогда стоит добавить, что нетипичное для человека состояние должно вызывать боль (дискомфорт) или ограничения в его повседневной жизни. Но под это определение подходит все что угодно: леворукость – в мире, созданном для правшей, или гомосексуальность – в обществе, где преследуются однополые связи. Психиатры пробовали объяснять гомосексуальность болезнью, отчасти надеясь, что это уменьшит стигматизацию. Результаты оказались ужасными^[24].

Психиатр Нэнси Андреасен утверждала, что еще никому не удавалось дать «удачных, логичных и нетавтологических определений… болезни, здоровья, физического заболевания и психического расстройства»^[25]. Я считаю, что она права.

При попытках отделить «настоящие» болезни от «мнимых» разверзаются бездны философских споров. По поводу одних состояний все единодушны: к примеру, рак – это заболевание, а леворукость – нет. В более неоднозначных случаях все куда сложнее. При достижении согласия страдающий получает «роль больного» и связанные с ней льготы (например, больничный) и обязательства (постараться поправиться), а сомнений в необходимости получения пациентом медицинской помощи не возникает^[26]. Но такое согласие – результат общественного процесса. Даже при условии наличия четкого физического поражения решение о том, является ли оно признаком болезни или нет, принимается в результате общественного обсуждения.

Иногда люди пытаются расширять рамки общественного соглашения, добавляя болезни или удаляя их оттуда. Либертарианец и критик моральных и научных основ психиатрии Томас Сас, будучи известным поклонником критерия «связь с физическим состоянием», исключил из перечня болезней все психические заболевания и вообще стремился исключить психиатрию из медицины. Учитывая то, что во всем мире шли дискуссии относительно того, являются ли психотические симптомы и инвалидизирующий стресс признаками болезни, Сас имел большой успех в своих начинаниях. Но точно так же, как Томас Сас был волен подвергать критике медицинский статус психической болезни, другие специалисты свободно подтверждали его. И последние достигли куда больших результатов. Стоит отметить, что в своей победе всех обошли гей-активисты, которые успешно оспорили присвоение гомосексуальности статуса болезни. Они утверждали, что если они от чего и страдают, то не от своих сексуальных предпочтений, а от непринятия их обществом. Но называть их сексуальность болезнью тоже нельзя. В итоге эти дискуссии принесли много вреда, что отлично задокументировано.

Вдобавок все время появляются новые синдромы. Я вот всегда неулыбчив и хмур, когда встаю по утрам. Но нельзя же сказать, что я болен, правда? Но если я заявлю, что страдаю от «синдрома утренней хмурости» (СУХ), и множество людей со мной согласятся и подтвердят, что у них он тоже есть, то получится, что мы выявим новую признанную обществом болезнь. Иные возразят: ваш новомодный синдром есть не у всех – или спросят: а какова связь СУХ с физическим состоянием? Как сказала бы Ифемелу, героиня романа «Американха», как это по-американски – называть что-то болезнью только потому, что культурные ценности требуют, чтобы вы были радостны и бодры по утрам. Важно и то, скольких людей мне удастся убедить, а также и то, будут ли среди них врачи и страховщики. А если найдется какой-нибудь препарат, который сможет сделать вас радостным по утрам, мой успех будет еще более вероятным. Не самый реалистичный пример, правда? Но он близок к тому, что произошло с диагнозом «эректильная дисфункция»^[27].

Если вы считаете, что общественное соглашение – плохой способ определять, что является болезнью, а что нет – вы вольны предложить объективные критерии. Но так, чтобы с ними были согласны все. Что ж, удачи!

Психиатрические диагнозы вызывают больше споров, чем диагнозы в любых других областях медицины. Названия меняют значение, выходят из употребления и иногда возвращаются. История психиатрии полнится случаями, когда диагнозы не несли никакого клинического назначения или же являлись благонамеренными, но тщетными попытками избавить от стигмы. Доказать, что любая болезнь из DSM – социальная конструкция, не составляет труда. Любые первокурсники колледжа обучаются этому за десять минут. К тому же психиатрический диагноз – это почти всегда в некоторой степени сокращение контекста, сложности и субъективного опыта. Всегда присутствует потенциальный вред – особенно возникновение основания для стигматизации. Однако эти недостатки характерны не только для психиатрии. Любой диагноз может стигматизировать – в большей или меньшей степени. А еще диагноз смещает фокус, оттягивая внимание от более широкого контекста. Говоря, что кто-то страдает туберкулезом, обычно не упоминают социальную природу медицинской проблемы: скажем, бедности или рода занятий^[28]. Также не берется во внимание культурный контекст: значение термина и ассоциации с туберкулезом со временем менялись^[29]. На протяжении работы над книгой я, как и вы, наблюдаю за катастрофическими последствиями эпидемии COVID-19. Вирус обострил существующее социальное неравенство и имеющиеся стигмы. Социальные аспекты не могут быть охвачены только диагнозом, и они также не делают болезнь менее реальной.

Несмотря на все то, чем обременен психиатрический диагноз, бесполезным он от этого не становится. Постановка диагноза ведет к вполне практическим действиям: лечению и страховому покрытию, а также к успокоению^[30]. Смутное ощущение, что что-то не так, может здорово отравлять жизнь. Когда люди получают диагноз, это помогает им поверить, что их боль реальна, а это может стать первым шагом к тому, чтобы расценить ее как решаемую проблему. Также люди могут чувствовать себя менее одиноко, когда они знают, что их состояние знакомо другим.