Психотерапия, ориентированная на конфликт, не использует метод, нацеленный на недостатки, а обращается к решениям, над которыми клиент уже работает. Клиент знает, чего он хочет, и, следовательно, надо обнаружить и исследовать неосознанно намеченные им решения. Для этого необходимы открытость, любопытство, гибкость и прежде всего скромность. Скромность, которая проявляется, когда считаешь себя не всезнающим лекарем, а спутником и исследователем психических процессов.

Переломным моментом процессов в психическом лабиринте является идентичность, точнее самопрезентация индивидуума, неполнота которой оказывается источником психических проблем. Разбор тем, относящихся к идентичности (самопрезентация, личность как социальный конструкт и множественная личность) порождает мысль, что психотерапии стоит меньше заниматься вопросом «Что делать?», а обратиться к психическим субсистемам или идентичностям. Тогда станет важным, кем сейчас является человек или кем он хочет быть.

Данная позиция открывает широкий спектр возможных решений, которые никоим образом не должны быть психотерапевтического свойства, на чем я остановлюсь в заключении.

В конце вступления хотел бы подчеркнуть, что отнюдь не собираюсь осуждать психотерапию в целом. Часто психотерапевты выполняют достойную и необходимую работу. Я хотел бы покритиковать сомнительные тенденции, оказавшиеся результатом огосударствления психотерапии, отчего страдают не только клиенты, но и сами психотерапевты. С другой стороны, мне важно напомнить психотерапии о ее первоначальной задаче и о сохранении ее человеческого лица.

Обзор заинтересованных групп, определяющих психотерапию

Еще несколько десятилетий назад психотерапия пользовалась вниманием только в определенных общественных слоях. Со временем она превратилась в экономически важную сферу, в которой вращаются миллиардные суммы. До 1999 года психотерапия преимущественно существовала на свободном рынке, практически не затронутая государственным регулированием. Напротив, сейчас она, находясь под государственным надзором, является лакомым куском.

Тот, кто сегодня вступает на поле психотерапии, сталкивается не только с пациентами и врачами, а прежде всего с группами, имеющими к ней определенный интерес.

• Это политика. Политики реагируют на растущее значение психотерапии и заботятся о ее законодательном регулировании. Интерес данной группы состоит в том, чтобы исключить тему психотерапии из общественной дискуссии. Своими действиями они должны убедить избирателя: «В отношении твоего психического здоровья все улажено наилучшим образом». Политики в силу ситуации (переизбрание) заинтересованы не столько в действительной эффективности психотерапии, сколько в видимости подобной эффективности.

• Больничные кассы медицинского страхования. Их задача – собирать и распределять деньги, участвовать в обеспечении качества лечения и заботиться о достаточных возможностях для лечения. При сокращении денежных поступлений больничные кассы прежде всего заинтересованы в поддержании расходов психотерапии на минимальном уровне, а числа застрахованных – на максимальном.

• Профессиональные объединения психологов и врачей. Внешне они держатся вместе, чтобы повысить уважение к психотерапии и ее долю в расходах здравоохранения, но внутри них идет беспощадная борьба за власть и влияние, а также расширение возможностей заработка.

• Ассоциация врачей, аккредитованных при больничных кассах, вместе с профессиональным объединением палаты психотерапевтов. Данные институции контролируют разрешение на работу и повышение квалификации, их функционеры довольны до тех пор, пока профессиональные интересы остаются в их руках.

• Психологи-психотерапевты и врачи-психотерапевты. Допуск к государственной системе здравоохранения гарантирует им постоянный доход, так как благодаря планированию количества психотерапевтов и ограничению на выдачу лицензий они избавлены от конкуренции на рынке. В первую очередь их интересует собственное стабильное положение.

• Клиники, многие из которых уже приватизированы, нацелены на максимально высокую прибыль. Для них пациент в первую очередь торговая надбавка.

• Аккредитованные учебные институты, намеренные во что бы то ни стало внедрить – в обход других – свой метод, дабы удержаться на рынке.

• Наука, открывшая психотерапию как область исследования и пытающая благодаря собственным изысканиям стать незаменимой для здравоохранения. Она помогает политиками, страховым организациям, промышленности и другим действующим лицам и поставляет соответствующие факты для оправдания директивной терапии.

• Фармацевтическая промышленность, которая ради прибыли мечтает лечить медикаментами любое нарушение – от депрессии до сексуального расстройства.

• И пациент. Он в самом конце, во всяком случае в плане его влияния на систему психотерапии; (в принципе) он один противостоит системе и практически не имеет права голоса.

Действия различных заинтересованных групп коренным образом изменили психотерапию. Она прочно вошла в финансируемую обществом систему здравоохранения, за что платит высокую цену. Психотерапия, как выразился профессор, доктор Джованни Майо 1, все больше и больше выстраивается согласно экономическим законам рынка, то есть ее действия воспринимаются не как лечебные, а как производственные процессы.

Такое развитие представляет угрозу для психотерапии. С одной стороны, психотерапия подвергается опасности со стороны законов, предписаний и заинтересованных групп, то есть извне. С другой – угроза таится и внутри. Ведь после включения психотерапии в государственное здравоохранение она не состоянии и дальше выполнять в обществе свою изначальную миссию.

1. Для чего нужна психотерапия?

Так в чем же состоит изначальная задача психотерапии? Не в том, чтобы лечить психику, как врач лечит тело пациента, а скорее в сопровождении человека в сложных периодах жизни.

Согласно этому тезису, основой психотерапии является не медицина, инженерия, наука или техника, а внимание к человеку с целью помочь ему обрести индивидуальные ориентиры и смысл в конкретной непростой ситуации. Ключевыми словами являются понятия «индивидуальный» и «человеческий», означающие, что в психотерапии речь идет не об «общих» расстройствах, а о нарушениях, «не подлежащих обобщению». О душевных состояниях, зависящих от индивидуальных особенностей людей. О неопределенных состояниях, требующих особенных специалистов.

Позвольте пояснить тезис о непреодолимом различии психотерапии и медицины на следующем примере.

Молодая 26-летняя женщина по имени Хельга угрожающе теряет вес, и никто не понимает почему. Она бегает от врача к врачу, они целый год исследуют ее кишечник, щитовидную железу, содержание гормонов, желудок, кровь и все возможное, не находя ничего серьезного. В конце концов врачи приходят к заключению, что причина ее заболевания психического свойства. Хельгу, чей вес к тому моменту составлял всего 40 килограммов, отправляют в психотерапевтическую клинику с диагнозом «нервная анорексия». Там она принимает участие в целом ряде терапевтических сеансов, однако психологи считают ее психически вполне нормальной и совершенно непохожей на других больных, страдающих анорексией. Поэтому назначаются дополнительные медицинские исследования, в том числе компьютерная томография, которая и выявляет воспаление в мозге. Хельгу выписывают из клиники и снова переводят на медицинское лечение.

Этот пример ясно показывает, когда прибегают к психотерапии. Ни лабораторные исследования, ни врачебный осмотр не дали убедительной симптоматической картины. Врачи не выявили причину состояния пациентки, представляющего угрозу для ее жизни, и не знали, что делать дальше: их возможности были исчерпаны. Они не отрицали болезнь Хельги, но поскольку она, очевидно, не соматического характера, то, значит, по их предположению, «психического», и, следовательно, женщиной должны заниматься психотерапевты. Может быть, она по ночам тайно вызывает рвоту и все-таки, хотя и не установлено, страдает анорексией. Поэтому ее перевели в психотерапевтическую клинику.

Таким образом, делаем вывод: к помощи психотерапевтов прибегают, если не находят ничего конкретного (с медицинской точки зрения) и когда действия врачей оказываются несостоятельными.

Пример демонстрирует также, когда неуместна психотерапия. Именно в случае обнаружения конкретной причины болезни. Поэтому по результатам компьютерной томографии пациентку снова вернули врачам. При воспалении в мозге психотерапевт бессилен.

Теперь понятна разница между медициной и психотерапией. Если речь идет о состоянии, имеющем ясную причину и однозначный диагноз, то лечением занимаются врачи (и психиатры). При неясном состоянии, когда невозможно основываться на медицинских фактах и подозреваются психические причины, психотерапевты оказывают сопроводительную помощь.

Различие между медициной и психотерапией – это разница между лечением и сопроводительной поддержкой. Чтобы еще ярче проиллюстрировать ее, приведем краткий пример.

38-летний мужчина в состоянии помешательства приходит в больницу и несет околесицу. Куда его направить? В отделение интенсивной терапии или в психиатрическое? Если врач узнает, что пациент только что принял наркотики, он не отправляет его в психиатрию, а оказывает ему медицинскую помощь и оставляет под наблюдением. Если же врач узнает, что пострадавший только что стал свидетелем преступления, то посчитает его пережившим шок и направит к психотерапевту.

Оба примера указывают на существенную разницу между медиками (и психиатрами) и психотерапевтами. Данное различие состоит в вопросах, которыми занимаются соответствующие специалисты. Одни работают с конкретными вещами, другие – с неявными. Одни – с телом, другие – с психикой.

В отличие от психики, тело конкретно и реально; напротив, психика – нечто неопределенное и неясное. Тело у всех людей устроено примерно одинаково. Поэтому, например, диабет следует лечить согласно методике. Врач, занимающийся лечением диабета, действует по определенному плану: сначала устанавливает тип диабета – 1 или 2. Измеряет сахар в крови. При необходимости рекомендует диету. Делает укол инсулина. Затем проводит контрольные замеры. Врачу при этом все равно, в каких условиях рос пациент, достаточно ли он уверен в себе, кто он по профессии и состоит ли в любовных отношениях. Врач занимается телом, а не душой. Ему не надо знать человека, даже его имя, достаточно исследования его тела.

Психотерапевту, занимающемуся психикой, нельзя действовать по заданной схеме и правилам. Организация психики у каждого человека своеобразна. Опыт, ожидания и мировоззрение индивидуума поистине уникальны. Поэтому психику нельзя врачевать по плану 1 или 2, психотерапевту приходится учитывать индивидуальные особенности клиента. И тут важны трудно идентифицируемые факторы, неясные ситуации, конкретные жизненные обстоятельства, переплетение отношений, взгляды человека. Как его воспитывали родители? Есть ли у него братья и сестры? Имеются ли непереработанные судьбоносные события? Чем вызван его кризис? Какими ресурсами психики человек располагает? Какой характер носит его расстройство? Что он будет воспринимать как решение своей проблемы? Психотерапевту важны подобные неконкретные обстоятельства, без исследования которых он не сможет помочь своему клиенту.

Психотерапия работает с тем, чего не могут достичь ни медицина, ни психиатрия. Она занимается вещами, которые нельзя обобщить, – индивидуальностью человека, его психическими особенностями, признаками и странностями, делающими из него индивидуума.