Могу представить. Резкая отмена гормонов дает страшный рикошет. Тем более мы не знаем, какая именно доза была в тех капсулах.

– В общем, сейчас я на двух обезболивающих, но они, как видите, особо не помогают.

– Вижу. Ну что, тогда в бой.

Я назначила метотрексат – тот самый, с которого мы собирались начать два года назад. И нам пришлось обратиться к гормонам. Не к капсулам с неизвестным составом, конечно, нет, а к стандартным таблеткам.

– Елена Александровна, может, обойдемся без них? Слезать потом с них, через этот ад проходить…

– Можем без них. Но тогда вам жить в этой боли еще два-три месяца. Ровно столько накапливается метотрексат. Сейчас вы принимаете два сильных противовоспалительных препарата – и это очень увеличивает риски желудочно-кишечного кровотечения.

Олег вздыхает. Сомневается.

– А когда метотрексат заработает, с гормонов мы уйдем безболезненно. Будем уменьшать их по четвертушке в несколько дней, постепенно.

– Уговорили, Елена Александровна. Точнее, убедили. Читал я ваши посты, много чего читал. Понимаю, о чем вы.

Через три месяца уйти с гормонов не удалось. Мы попытались, но споткнулись на третьей четвертушке.

Я добавила второй базисный препарат – «Араву». Да, так можно.

– Печень-то моя выдержит эти эксперименты, Елена Александровна?

– Мы за ней присмотрим. Печеночные ферменты будем контролировать. Ну и схема совсем не экспериментальная, абсолютно рабочая и везде рекомендованная.

– Да знаю… – вздыхает Олег. – Читал… Просто обидно, что быстро не удалось от гормонов избавиться.

Еще через три месяца мы отменили гормоны – медленно, ступенечками, по четвертушке.

Печень себя чувствовала хорошо, в анализах воцарился порядок.

А еще через полгода из двух базисных препаратов мы оставили один. И это не обернулось обострением. Ни через месяц, ни через год.

Буду придирчива – объем движений в разрушенном запястье не удалось восстановить полностью. Да и немудрено – сустава там за два года не осталось.

Но нужно отдать должное Олегу, он стал выполнять кистевую гимнастику ежедневно. Энергия, направленная в мирное русло – не на соблюдение ненужных пищевых ограничений или прием 30 БАДов, – творила чудеса. Вернулась примерно половина объема движений в запястье. Для рабочей руки эти вернувшиеся градусы сгибаний и разгибаний были отнюдь не теоретическими.

– Ручку держу легко, по клавиатуре час-два легко стучу, тексты набираю. Ну и главное – за руку сына в садик вожу, сам, – улыбается Олег. – Только договорились, что он меня за руку не тянет, больновато при резких движениях. А он у меня знаете какой богатырь в пять лет?

Глава 2
Та самая волчанка

Читатели моего блога регулярно просят: «Напишите про волчанку!» А я не пишу. Почему? Признаюсь. О ней чертовски тяжело писать.

У волчанки десятки масок. На презентации моей первой книги в Москве среди гостей вечера была хрупкая женщина. Незнакомая мне. Когда она встала задавать вопрос, сказала о себе так: «Я тридцать пять лет искала свой диагноз. У меня – волчанка». По моей спине тогда пробежали мурашки. Тридцать пять лет!

И при этом у волчанки масса случаев гипердиагностики. Диагноз может выставляться, а потом… сниматься. И не потому, что доктор «не молодец». Когда ниже вы прочитаете список симптомов волчанки, думаю, ответ на этот вопрос будет ясен.

По моим ощущениям, скоро (а может, и не скоро) волчанка превратится в группу заболеваний в зависимости от того, какие органы поражаются агрессивнее всего. А поражать она может любые органы и системы.

Волчанка волчанке рознь. Кого-то она «съедает» за пять лет с потрохами – именно в этой формулировке, уж простите. А у кого-то 35 лет «ждет» своей правильной формулировки. Хотя последнее, честно скажем, большая удача.

Системная красная волчанка (СКВ) – а речь пойдет именно о ней – чаще нападает на женщин^[1]. Четыре из пяти пациентов с СКВ – женщины. И почему-то – не знаю, хоть убейте – именно пациентки с системной красной волчанкой любят бросать терапию и уходить в альтернативную медицину. Может быть, потому, что официальная медицина не радует прогнозами:

• принимать лекарства всю жизнь;

• гормоны – почти наверняка – надолго;

• пациенту может становиться хуже – заболевание прогрессирующее.

Кому это понравится? Другое дело – обещания травников и аипэшников^[2]!

Не ешь пасленовые, а ешь бульон – и никаких таблеток, НИКАКОЙ ХИМИИ – и заболевание исчезнет навсегда. Звучит заманчиво, не правда ли?

К сожалению, пассажи с отменой терапии заканчиваются обострением. А иногда – БОЛЬШИМ ОБОСТРЕНИЕМ. Такая история есть в моей первой книге.

А теперь почувствуйте себя доктором Хаусом. Ведь именно доктор Хаус филигранно замечал волчанку у пациентов.

В первой книге «Ревматология по косточкам» уже была глава, посвященная волчанке. В ней я кратко перечислила признаки этой болезни. Эта книга – «со звездочкой». И сейчас мы погрузимся в тонкости и нюансы этого заболевания более глубоко и подробно.

Итак, пока вы будете читать дальше, загибайте пальцы. В скольких симптомах вы заподозрили бы волчанку? А чтобы к концу перечисления вы не слегли с сердечным приступом от волнения, рядом с каждым пунктом я напишу и другие причины, которые могут вызывать подобные симптомы.

I. Поражение нервной системы

• Судорожные приступы. Особенно если они дебютируют у молодой пациентки.

Перед тем как искать СКВ, необходимо исключить метаболические (нарушение обмена веществ, уровня электролитов – калия, натрия, кальция), инфекционные и лекарственные причины, эпилепсию.

• Психоз. Необходимо исключить другие признаки – уремию (накопление в крови продуктов азотистого обмена при нарушении функции почек), лекарственные причины, психиатрические заболевания.

• Синдром органического поражения головного мозга — нарушение ориентации, памяти, интеллектуальных показателей, внимания, речи, бессонница, сонливость.

Исключить метаболические, инфекционные, лекарственные и ишемические (нарушение кровотока) причины, психиатрические заболевания.

• Моно-/полиневрит. Исключить неврологические и другие ревматологические системные заболевания.

• Миелит — воспаление спинного мозга. Могут быть вызваны неврологическими заболеваниями (например, рассеянный склероз), инфекционными причинами (скарлатина, корь, грипп), или быть результатами гнойного процесса в позвоночнике.

• Патология черепно-мозговых нервов (а их 12 пар).

И снова стоит исключить инфекционные причины, дефицит некоторых витаминов (группы В), а иногда черепно-мозговые нервы могут быть сдавлены опухолями.

• Периферическая нейропатия – множественное поражение мелких нервных окончаний – нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток».

Исключаем васкулиты, инфекции и сахарный диабет.

• Острое нарушение сознания.

Исключаем причины токсические, нарушение обмена веществ, уремию, лекарственные воздействия.

• Нарушения зрения. Это может быть патология сетчатки в рамках СКВ, кровоизлияния в сетчатку или сосудистую оболочку глаза, неврит зрительного нерва.

Исключаем гипертонию, метаболические, инфекционные, лекарственные причины и офтальмологические заболевания (глаукома, катаракта, увеиты и др.).

• Головная боль – длительно существующая или часто возникающая.

Исключить мигрень, головные боли напряжения.

• Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт.

Исключить атеросклероз как причину инсульта.

Инсульт у молодой женщины до 50 лет обязывает нас исключить не только волчанку, но и аневризмы сосудов, редкие генетические заболевания (болезнь Фабри), антифосфолипидный синдром. Об антифосфолипидном синдроме есть отдельная глава и история в «Ревматологии по косточкам».

II. Васкулит

Волчанка, как и многие ревматологические заболевания, агрессивно воздействует на сосуды. Васкулит в данном случае выступает не как отдельное заболевание, а как симптом – воспалительная реакция сосудистой стенки.

Последствия этого разнообразны и трагичны: язвы, гангрена, инфаркты ногтевого ложа, кровоизлияния.

III. Артрит

С вовлечением двух и более суставов, с отеком или выпотом, или болезненность двух и более суставов и утренняя скованность по крайней мере полчаса.

IV. Миозит – воспаление мышц

Боль или слабость в проксимальных группах мышц, расположенные максимально близко к корпусу – мышцы верхней части ног, области тазобедренных суставов, верхней части рук, области плечевых суставов.

Боли сочетаются с повышением ферментов – КФК/альдолазы. Также будут изменения по данным электронейромиографии (ЭНМГ), результатам биопсии (исследование кусочка мышцы пациента под микроскопом).

V. Поражение почек

Как заподозрить? По изменениям в общем анализе мочи:

• появление там цилиндров, эритроцитов (более 5 в поле зрения). Цилиндры – это отпечатки почечных канальцев, возникают при поражении почек;

• протеинурия – белок в моче > 0,5 г/сутки;

лейкоцитурия (> 5 лейкоцитов в п. з.).

• Исключить бактериальную инфекцию в мочевыводящей системе.

VI. Сыпь – причем не только бабочка. Ниже рассмотрим варианты.

Кожа может поражаться по-разному:

• сыпь на скулах (та самая бабочка).

Обращаю ваше внимание на то, что бабочка – это СТОЙКАЯ сыпь, которая не исчезает за пять минут и видна ярко (в отличие от, например, розацеа или обычного румянца);

• буллезные высыпания – пузыри;

• макулопапулезная сыпь – плоские мелкие пятна;

• фотосенсибилизация – сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет;

• псориазоподобные шелушащиеся повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной депигментацией (осветление участков кожи) или телеангиэктазиями (расширением поверхностных мелких сосудов);

• капилляриты – воспаление стенок мелких сосудов, мелкие пятна на подушечках пальцев;

• красная волчанка обморожения, Гатчинсона.

При этом поражаются кончики пальцев, ушные раковины, пяточные и икроножные области. Кстати, название болезни «волчанка» пошло как раз от этого типа поражений кожи, похожих на обморожение. Такие изменения сравнивали с укусом волка;

• дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая.

VII. Облысение (алопеция)

Нерубцовая алопеция – диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми пеньками – обломанными участками.

Исключаем другие причины – очаговая алопеция, лекарственная, из-за дефицита железа, андрогенная.

VIII. Язвы слизистых оболочек — изъязвления не только на слизистой ротовой полости, но и в носу.

Должны быть исключены болезнь Бехчета, вирус герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, употребление кислых пищевых продуктов.

IX. Серозит — воспаление серозных оболочек

Серозная оболочка – тонкая мембрана, которая выстилает полости в теле человека: брюшную, перикардиальную (окутывает сердце, создавая ему «сорочку»), плевральную. Обычно имеет два слоя, которые свободно двигаются относительно друг друга, позволяя сердцу сокращаться, легким – увеличиваться при вдохе, органам брюшной полости – двигаться, моторика кишечника, например.

Состоит серозная оболочка из соединительной ткани. При серозите гладкая и прозрачная серозная оболочка становится плотной, шероховатой, мутной. Может слипаться, разрастаться.

Плеврит – воспаление оболочки легких с появлением там жидкости. Терапевт или кардиолог могут услышать снижение громкости дыхания в нижних отделах легких из-за жидкости между листками плевры или шум трения плевры.