Я начал работать над проблемами ожирения в 1995 году, а на свою первую встречу в ADA пришел в 2002 году. Я был ошеломлен. Во-первых, не было ни одного доклада о профилактике диабета 2-го типа, только о лечении. Во-вторых, это общество, которое, предположительно, больше всех знает о роли инсулина в развитии заболеваний, продвигает идею о том, что люди, страдающие ожирением, сами виноваты, ведь они едят слишком много. Затем они говорят людям с диабетом, что они могут есть все, что хотят, но только если они считают углеводы и принимают достаточное количество инсулина. Учитывая то, что мы знаем о том, что скачки глюкозы и инсулина приводят к хроническим метаболическим заболеваниям, зачем им выступать за это? Тем не менее, руководство ADA рекомендовало это до 2018 года.

За эти годы я видел много детей с диабетом 1-го типа, и самый лучший способ снизить уровень гемоглобина А1С – уменьшить потребление углеводов, хотя не в каждом исследовании удавалось добиться эффективного результата у детей. Я никогда не понимал позицию ADA против ограничения углеводов, и я неоднократно выступал против нее.

Я осознал насколько ошибается ADA 28 апреля 2017 года, когда Стивен Дабнер, ведущий подкаста Freakonomics («Фрикономика») и мой личный герой, опубликовал свой доклад: «Идет вой на с сахаром: оправдана ли она?». В интервью приняли участие три человека: доктор Маргарет Гамбург (доктор медицины и бывший глава FDA), доктор Ричард Кан (доктор философии и бывший главный научный сотрудник ADA до 2009 года; не родственник К. Рональда Кана) и я.

Ричард Кан – настоящий пример для подражания. В 2014 году он в соавторстве опубликовал статью в журнале Diabetes Care, в которой говорил, что сахар – не причина ожирения и диабета. В этом эпизоде Freakonomics, когда Дабнер спросил Кана о причинах ожирения, тот ответил: «Есть некоторые доказательства того, что с увеличением использования психотропных препаратов, антидепрессивных препаратов, препаратов для лечения шизофрении и других психических расстройств растет вес… Когда люди бросают курить, это тоже обычно связано с увеличением веса… Многие люди действительно считают, что потребление сахара стало причиной… нашей эпидемии ожирения, а затем и диабета. Но я считаю, что доказательства этого довольно слабые». В 2017 году в Сан-Франциско обсуждался вопрос о добавлении предупреждающих этикеток на банки с газировкой, как на пачки сигарет, – в этой кампании я выступал в качестве научного эксперта и рецензента рекламных материалов. Ричард Кан, выступая против, был соавтором экспертного отчета от имени Американской ассоциации напитков. В этом отчете он писал: «Нет научного консенсуса в отношении того, что добавленный сахар, включая добавленный сахар в напитках, играет уникальную роль в развитии ожирения и диабета». Может быть, это связано с тем, что Кан во время своей работы в ADA подписал трехлетний спонсорский контракт на 1,5 миллиона долларов с компанией Cadbury-Schweppes, крупнейшим в мире кондитером? В конце концов, поддавшись политическому давлению со стороны «Большрй еды», Калифорния поставила крест на кампании до ее реализации.

Интересно, что мой коллега из UCSF Дин Шиллингер изучил те же наборы данных, что и Кан (шестьдесят исследований; см. главу 23), и если брать в целом, то Кан прав – нет четкого консенсуса. Но Шиллингер добавил одну переменную – спонсорство пищевой компании. И вот, из двадцати шести исследований, спонсированных пищевыми компаниями, все двадцать шесть не показали никакого эффекта. Из тридцати четырех исследований, которые финансировались независимо, тридцать три показали четкую связь между потреблением сахара, ожирением и диабетом – значит, пищевая промышленность подделала данные (см. главу 23), и Кан придерживается той же линии, искажая их еще больше. В итоге его заменил настоящий исследователь диабета Уильям Чефалу, получивший образование в Национальном институте здоровья (NIH), и впервые в рекомендациях ADA 2019 года упоминается, что ограничение углеводов может быть приемлемым вариантом для некоторых пациентов с диабетом. Однако они по-прежнему не признают сахар причиной диабета. И они не единственные. На своем сайте организация Diabetes UK пишет: «Мы знаем, что сахар не является непосредственной причиной диабета 2-го типа, а вот если у вас избыточный вес, то вероятность заболеть диабетом 2-го типа выше». Возможно, это утверждение имеет отношение к тому факту, что Diabetes UK получила взнос в размере 500 000 фунтов от Britvic, компании, имеющей лицензию на продажу PepsiCo в Великобритании. И это в то самое время, когда Международная диабетическая федерация (IDF; включает представителей 198 стран, за исключением США, Великобритании и Австралии) заявила Большой двадцатке (G20; международный форум глав правительств и центральных банков), что повышенное налогообложение компаний, производящих сахар, может спасти жизни и деньги.

Почему ADA и Diabetes UK утверждают, что сахар не вызывает диабет, а IDF утверждает, что повышенное налогообложение компаний, производящих сахар, может предотвратить диабет 2-го типа? Потому что многие страны – члены IDF бедны настолько, что не могут позволить себе купить холодильники для хранения инсулина, не говоря уже о самом инсулине. В результате им приходится предотвращать болезни, а значит – менять продукты питания. Но чтобы осуществить те же изменения, диабетические общества США, Великобритании и Австралии должны признать, что они были неправы, и продолжают ошибаться уже несколько десятилетий. Когда есть выбор, проще забросать проблему лекарствами и бросить тень на критиков.

Научные общества часто затушевывают факты. Что случилось бы с ADA, если бы люди узнали, что можно предотвратить диабет без лекарств? Что случилось бы со всеми деньгами «Большой фармы», поступающими в бюджет ADA? В «плохие старые времена» многие научные организации продавали свое название корпорациям; например, Американская медицинская ассоциация – компании Sunbeam, а ADA – компании SnackWell's. Но теперь эта практика не одобряется. ADA занимает 100-е место в списке прибыльных благотворительных организаций с годовым доходом в 182 миллиона долларов, из которых 40 % поступает от пожертвований фармацевтических корпораций. За десятилетие с 2002 по 2013 год, пока ADA объявляла диабет заболеванием, которое можно лечить лекарствами, тем самым увеличивая рынок, стоимость инсулина выросла в три раза.

Да и почему частное некоммерческое общество, занимающееся искоренением болезни, вообще должно хотеть, чтобы болезнь была искоренена? Большинство медицинских/профессиональных обществ избегают информирования и какие-либо действий, касающихся питания, потому что правильное питание лечить и предотвращать болезни, в то время как большинство организаций занимаются только лечением болезней с помощью лекарств. Например, мы знаем, что потребление сахара способствует развитию диабета 2-го типа, но ассоциации диетологов США, Великобритании и Австралии отказываются признать, что мы можем предотвратить и лечить диабет 2-го типа путем ограничения потребления сахара. Они предпочитают выписывать рецепты. Почему? Ответ прост: потому что если мы предотвратим диабет, они выйдут из бизнеса.

И в конце концов, медицинскими обществами руководят люди, у которых есть своя шкура или кошелек в игре. На кону стоит больше денег, чем вы думаете. Недавний анализ десяти американских обществ с самыми высокими расходами на лечение заболеваний показал, что 72 % членов правления имеют обширные связи с промышленностью, получая средний гонорар в размере 32 000 долларов, а верхний предел для онкологов составляет более 500 000 долларов. Неудивительно, что лекарства правят медициной (см. главу 6).

Загадка клинициста

Ученые из башни из слоновой кости должны продвигать научный дискурс, но они часто сдерживают его, особенно когда находятся в подчинении у своего гуру, организации, университета или научного общества. Но почему, даже зная правду, врачи не поступают правильно по отношению к своим пациентам?

Первое, чему мы научились за последние сорок лет, – это то, что способы получения информации врачами ограничены: только от других врачей в виде журнальных статей, клинических встреч и вебинаров. Большинство этих мероприятий спонсируются «Большой фармой» для продвижения своей продукции – вы можете сами проверить, кто финансирует сателлитные мероприятия ADA, например.

Второе, что мы узнали, это то, что врачи, как овцы, следуют за стадом других врачей. И на это есть веская причина. Если вы не следуете медицинским рекомендациям, вы получите плохую оценку на сайте Healthgrades – интернет-компании, которая оценивает врачей, а медицинский совет больницы проведет расследование и может лишить вас привилегий.

Третье, что мы узнали, это то, что большинство из нас, врачей, не слушают своих пациентов. Мы говорим. Отчасти потому, что страховые компании закручивают гайки, поэтому у нас есть всего десять минут на общение с вами. Как только мы выявили ваш набор симптомов и поставили предварительный диагноз, мы переходим к самой быстрой и простой форме лечения, независимо от того, является ли она самой эффективной или нет, и наша рука уже на дверной ручке. Когда вы в следующий раз пойдете к врачу, засеките время. Разговор об изменении образа жизни требует времени, которого у нас нет – потому что нас учили поступать так, как мы поступаем, и платят именно за это.

Диетологические «незнайки»

Нигде в медицине какие-либо принципы не подвергаются такому сомнению, как в области нутрициологии. Нет ничего важнее питания для правильного и оптимального телесного и психического функционирования, однако ничто иное в медицине не вызывает более ожесточенных безрезультатных дискуссий.

Лишь у 28 % медицинских учебных заведений есть официальная программа по нутрициологии. Это даже меньше, чем в 1977 году, когда Конгресс принял закон, который создал Диетические рекомендации и призвал больше изучать диетологию в медицинских классах. Сейчас студенты-медики получают в среднем 19,6 контактных часов обучения по вопросам питания в течение четырех лет обучения в медицинском вузе, что составляет около 0,27 % времени, проведенного на занятиях. Как ваш врач может давать советы по питанию, если он никогда не учился этому?

Кроме редких специализированных симпозиумов (например, ежегодный симпозиум по интегративному питанию в Университете Аризоны или симпозиум «Здоровье встречается с едой» в Университете Тулейна), практически нет программ непрерывного медицинского образования по питанию, которые были бы полностью свободны от влияния индустрии нутрицевтики. Это касается и нутрицевтических компаний, продающих биологически активные добавки, поскольку они пытаются встать между питанием и медициной. Еще более тревожным является то, что это не исключительно американская проблема; нутрициологию плохо преподают во всем мире.

Вполне ожидаемо, что основное внимание при обучении в медицинских школах уделяется лечению – лекарствам, приборам и хирургическому удалению, поскольку они приносят прибыль врачу, и поставщикам медицинских технологий, связанным с «Большой фармой». Именно поэтому текущие расходы медицинских школ покрываются фармацевтическими компаниями (см. главу 6). И с чего после этого ваш врач должен рекомендовать диетическую добавку за 10 центов в день или овощ за 50 центов в день, не требующий рецепта, а не фармацевтический препарат за 10 долларов в день, для получения которого нужен рецепт с его подписью, и постоянный контроль при его приеме?