В 1978 г. два британца – биолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу – «родили» первого в мире ребенка с помощью экстракорпорального оплодотворения (биологическими родителями, конечно, были другие люди, но лавры достались ученым). Новорожденную девочку назвали Луиза Джой Браун, сейчас она жива и растит двух сыновей, зачатых естественным путем. А Эдвардс и Стептоу получили всемирное научное признание и Нобелевскую премию за вклад в развитие метода ЭКО^[5]. Чтобы понять, насколько значимо достижение этих двух ученых, надо разобраться в физиологии зачатия – естественного и in vitro, то есть в лабораторных условиях.

Что происходит при естественном зачатии

Исходные составляющие

■ Яичники, в одном из которых к середине менструального цикла созревает яйцеклетка (чаще всего одна). Пока что яйцеклетка находится в фолликуле – «мешочке» диаметром 2 см, наполненном жидкостью.

■ Сперматозоид, который в команде с 80 млн^[6] своих собратьев попадает во влагалище женщины во время полового акта.

Этапы естественного зачатия

Шаг 1. В день овуляции под действием лютеинизирующего гормона происходит мощнейшая химическая реакция, которая «разъедает» стенку фолликула, после чего яйцеклетка выходит в брюшную полость. Ее тут же подхватывают «щупальца» маточной трубы (фимбрии), и яйцеклетка начинает двигаться в сторону матки.

Шаг 2. Навстречу яйцеклетке устремляется армия сперматозоидов. Со скоростью 3 мм/с они движутся к маточным трубам. В одной из них находится яйцеклетка, которая посылает химические сигналы.

Шаг 3. Несколько сотен самых быстрых сперматозоидов достигают яйцеклетки и окружают ее. Каждый работает как бур, головки впрыскивают ферменты в оболочку яйцеклетки. Наконец победитель проникает внутрь. В считаные секунды поверхность яйцеклетки меняет структуру и становится плотной. Больше ни один сперматозоид проникнуть через нее не сможет^[7].

Шаг 4. Ядра половых клеток сливаются, и формируется уникальный ДНК-код будущего человека. Новая структура – теперь она называется зиготой – продолжает двигаться по маточной трубе в сторону матки, попутно делясь и увеличиваясь в размерах.

Шаг 5. Через пять–семь дней после оплодотворения зародыш по своей структуре похож на ягоду малины размером с кончик иголки. Часть клеток в дальнейшем будет формировать эмбрион, часть – плаценту. Если все идет хорошо, эта «ягода» – бластоциста – доходит до полости матки. Там все готово к встрече: эндометрий толстым махровым слоем выстилает стенки матки. Начинается процесс имплантации эмбриона.

Что происходит при ЭКО

Врачи берут на себя шаги с первого по четвертый. Процессы, которые при естественном зачатии происходят в маточной трубе, переносятся в лабораторию.

Этапы зачатия при помощи ЭКО

Шаг 1. За считаные часы до овуляции мы делаем пункцию: прокалываем фолликулы и извлекаем из них жидкость вместе с яйцеклетками. Далее эмбриолог отбирает полученные яйцеклетки и пересаживает их в специально подготовленную емкость, которая называется «чашка Петри».

Шаг 2. Мужчина тем временем в отдельном кабинете сдает эякулят (сперму). Эмбриолог обрабатывает полученный материал и также помещает суспензию в чашку Петри, где происходит встреча сперматозоида и яйцеклетки.

Шаг 3. Чашку Петри сразу отправляют в инкубатор – специальное устройство, в котором поддерживается определенная температура, влажность и газовый состав.

Шаг 4. Через 18–20 часов эмбриологи оценивают результат оплодотворения. Если оно произошло, в течение 3–5 дней наблюдают за ростом эмбриона, который все это время находится в питательной среде в чашке Петри в инкубаторе.

Шаг 5. Перенос эмбриона. Обычно на третьи–пятые сутки развития эмбриолог выбирает лучший с точки зрения морфологии (внешнего вида) эмбрион и подготавливает его к переносу в полость матки. Врач под контролем УЗИ вводит в полость матки проводник – тонкую пластиковую трубочку. В ней находится катетер с каплей питательной жидкости, в которой «плавает» эмбрион. Репродуктолог нажимает на поршень шприца и перемещает каплю с эмбрионом в полость матки.

Шаг 6. Процесс имплантации женский организм выполняет самостоятельно.

ЭКО применяется, когда сперматозоид и яйцеклетка не могут встретиться в естественных условиях. Врачи и эмбриологи организовывают оплодотворение in vitro, и эмбрион попадает в матку с другого входа: не через маточную трубу, а через влагалище и шейку. А в остальном это точно такой же эмбрион, какой получился бы естественным путем. Процессы естественного оплодотворения и ЭКО показаны на рис. 2.

Рис. 2. Естественное оплодотворение и ЭКО

Таков базовый алгоритм ЭКО, который с 1970-х гг. принципиально не изменился. Но в арсенале врачей появилось много дополнительных методов, помимо ЭКО. Например:

■ стимуляция яичников: прием гормональных препаратов позволяет «вырастить» не 1 яйцеклетку, а 10–15, что значительно повышает шансы на успех;

■ ИКСИ^[8]: эмбриолог вручную отбирает лучший по всем критериям сперматозоид и с помощью микроиглы вводит его в яйцеклетку; данная технология используется, если сперматозоидов в эякуляте критически мало и/или они малоподвижные, с неправильным строением (морфологией);

■ преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ): у бластоцисты «отщипывают» несколько клеток и выполняют анализ на предмет хромосомных аномалий и – в некоторых случаях – моногенных мутаций;

■ заморозка (криоконсервация) яйцеклеток, спермы и эмбрионов: при температуре –196 ℃ материал может храниться 20, 30, 40 лет и более, а потом использоваться для оплодотворения (если речь о половых клетках) или переноса в полость матки (если речь о «готовых» эмбрионах); это позволяет нивелировать пресловутый фактор «тикающих часиков» и отложить зачатие до момента, когда человек будет готов;

■ вспомогательный хэтчинг эмбриона: лазерное, механическое или химическое надрезание оболочки эмбриона; технология используется для забора клеток для ПГТ или, например, при аномально «толстой» оболочке эмбриона с целью увеличения вероятности имплантации^[9].

Есть множество других технологий и методов, о которых я буду последовательно рассказывать далее. Суть их одна – повысить шансы на успех и «подстелить соломку» везде, где только возможно. Значит ли это, что при использовании всех имеющихся технологий зачатие будет гарантировано? Нет. И в этом заключается интрига и драма нашей работы.

Глава 2. Четыре буквы: СПКЯ

Утро. 7:30. В нашей квартире на Шаболовке традиционный утренний переполох.

– Не забудь свой белый халат! – кричу старшему сыну-девятикласснику, который мечтает стать хирургом и ходит на дополнительные занятия по химии и биологии.

Одной рукой я хватаю собственный отглаженный халат, другой – засовываю контейнер с завтраком в рюкзак младшего сына. К телефону я пока даже не прикасалась, хотя там наверняка уже есть сообщения. По утрам пациентки обычно делают тесты на беременность и получают результаты лабораторных анализов. Мессенджер беззвучно проглатывает послания с эмодзи, знаками вопроса, восклицаниями…

В 8:30, когда деловая Москва только-только протирает глаза и стоит в очередях за кофе, я уже приступаю к работе. Напротив меня сидит представительница этой самой деловой Москвы, заехавшая перед работой в клинику на плановый прием.

Ирина (назовем ее так), 30 лет, – активная, улыбчивая, чуть полноватая брюнетка.

– День цикла? – спрашиваю я, начиная заполнять карту.

– 80-й.

– Как давно у вас нерегулярные месячные?

– Последние лет шесть.

10-минутный сбор анамнеза позволяет сразу предположить синдром поликистозных яичников – одну из самых частых проблем, с которыми обращаются женщины в клиники репродукции. Но для начала нужно сделать УЗИ, чтобы оценить состояние яичников.

– Елена Сергеевна, пожалуйста, только не ЭКО!.. – со слезами говорит женщина, забираясь в гинекологическое кресло.

– Почему? – спрашиваю я, поднимая взгляд и натягивая перчатки. Немного странная просьба для пациентки клиники репродукции, но после 20 лет работы я уже ничему не удивляюсь.

– У меня муж где-то читал, что после ЭКО рождаются больные дети.

– Репродуктологи выполняют не только ЭКО, – успокаиваю я. – Вполне возможно, что в вашем случае будет достаточно стимулировать овуляцию, и вы забеременеете сами, – с этими словами я ввожу датчик УЗИ во влагалище. – Давайте посмотрим…

Женские яичники – два образования по бокам матки, похожие на крупные виноградины. Они состоят из множества маленьких пузырьков – фолликулов, в которых находятся будущие яйцеклетки – оогонии. Каждый менструальный цикл несколько из этих пузырьков – так называемые антральные фолликулы – идут в рост. Затем один выбивается в лидеры (доминантный фолликул) и к середине цикла овулирует, то есть лопается и выпускает в брюшную полость созревшую яйцеклетку. Во время любого гинекологического УЗИ врач оценивает строение яичников. В первые дни цикла, когда антральные фолликулы только выходят на старт, они выглядят как маленькие кружочки диаметром 4–8 мм. В норме в каждом яичнике должно быть по 4–6 таких фолликулов, расположенных равномерно, как семена граната.

Поликистозные яичники выглядят иначе: фолликулы распределяются по периферии, образуя подобие жемчужного ожерелья. Их много, больше 12 в одном яичнике, но, главное, они мелкие (рис. 3). Все попытки фолликулов вырасти раз за разом заканчиваются неудачей. Лишь в редкие месяцы особо везучий фолликул может «выстрелить» овуляцией. Отсюда жалобы на нерегулярный менструальный цикл у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Рис. 3. Нормальный и поликистозный яичники

Как видно на рис. 3, объем поликистозного яичника увеличен. Это происходит не только за счет фолликулов, но и за счет гормонально активной ткани – теки, вырабатывающей мужские гормоны – андрогены, уровень которых у женщин с СПКЯ повышен.

Итак, мои догадки подтверждаются. УЗИ показывает у Ирины типичные поликистозные яичники: в каждом порядка 15 фолликулов, которые гроздьями рассыпаны по периферии яичников. Для постановки диагноза СПКЯ требуется наличие хотя бы двух признаков из трех^[10]:

1. Нерегулярные менструации из-за редких овуляций – да

2. Мультифолликулярные яичники при УЗИ органов малого таза – да

3. Повышенный уровень мужских гормонов, что подтверждается следующими показателями:

а) избыточный рост волос, угревая сыпь или оволосение по мужскому типу – нет

б) результаты анализа крови; требуется сдать анализы, так что пока под вопросом –

У Ирины присутствуют два признака из трех, так что мы можем говорить о подтвержденном диагнозе – синдроме поликистозных яичников. С данной проблемой сталкивается от 8 до 21 % всех женщин репродуктивного возраста, и многие из них испытывают сложности с зачатием^[11]. Это неудивительно: овуляция при таком диагнозе происходит максимум несколько раз в год, и «поймать» ее практически невозможно из-за нерегулярного цикла. И если, по счастливой случайности, у пары случится секс накануне овуляции, это отнюдь не означает, что зачатие непременно произойдет. Даже при идеальных условиях у молодых и здоровых партнеров вероятность наступления беременности в одном цикле не превышает 30 %^[12]. Так что без вспомогательных репродуктивных технологий при СПКЯ обойтись сложно. Но можно.