Анальгезия возникает в том числе благодаря встроенной в головной мозг млекопитающих химической системе, которая активируется от боли и стресса. Она называется эндогенной опиоидной системой. Анальгетический эффект кратковременного заплыва в холодной воде провоцирует выброс биохимических веществ – опиоидов^[20]. Их обычно называют эндорфинами – сокращение от «эндогенные + морфины» (эндогенный – значит внутренний). Наркотические вещества оказывают аналогичное воздействие. Эффект связывания природных или лекарственных опиоидов с рецепторами запускает каскад клеточных процессов, включая ингибирование активности некоторых нейронов и прекращение высвобождения других биохимических веществ в мозге^[21].

Этот каскад затем направляет информацию из областей мозга, где расположены опиоидные рецепторы, в другие части головного мозга и спинной мозг, которые притупляют входящие болевые сигналы тела^[22]. Эндорфины вызывают эйфорию – состояние приятной легкости и расслабленности, снижающее болевую чувствительность. Это значит, что при определенных обстоятельствах умеренный стресс дарит позитивные ощущения вследствие выброса опиоидов (и других веществ) в мозге. (Если вы когда-нибудь окажетесь в будапештских термах, где температура варьируется от теплой до мучительно ледяной, поэкспериментируйте с горячим и холодным заплывом.)

Лезть в холодную воду – это не единственный путь к удовольствию: любой кратковременный стресс провоцирует выброс опиоидов. Ситуации, с которыми мы не сталкивались в ходе эволюции (прыжок с парашютом), активируют те же рецепторы, что и реакция «бей или беги», а значит, снижают болевую восприимчивость и дарят краткосрочное удовольствие (по крайней мере, некоторым). Как выяснили в одном исследовании, скайдайвинг ослабляет чувствительность так же, как холодная вода^[23]. Скайдайверы, которым перед прыжком давали препараты, подавляющие выброс опиоидов, сильнее ощущали боль, чем группа, получившая плацебо, что подтверждает связь с эндогенной опиоидной системой. Однако в исследовании участвовала небольшая выборка, а болевую чувствительность измеряли только после приземления (сделать это в воздухе – непосильная задача даже для самых отважных ученых).

У крыс стрессовую анальгезию тоже вызывают разные факторы. В первую очередь это болевое воздействие: выброс опиоидов после короткого, но болезненного удара током снижал болевую чувствительность^[24]. Аналогичный эффект давало вращение на определенной скорости (не пытайтесь повторить эксперимент со своими домашними животными!)^[25].

Стрессоры вроде холодной температуры и скайдайвинга отличаются кратковременностью и умеренностью^[26]. Если вращать крысу слишком быстро (предположительно, это вызывает более неприятные ощущения, чем относительно медленное вращение), выброса опиоидов не происходит^[27]. Понятно почему: краткосрочное блокирование боли необходимо, чтобы, например, убежать от хищника, если он вас уже поранил. Но если бы долговременный стресс тоже снижал болевую чувствительность, мы не избегали бы потенциально опасных ситуаций.

Боль – нужный и важный сигнал. Люди, неспособные испытывать боль из-за редких генетических особенностей, часто получают ожоги, ломают кости и прикусывают язык. Боль и стресс неприятны, но важны для выживания, а когда они уходят, мы получаем вознаграждение в виде удовольствия.

Вы уже догадались, как относится к психическому здоровью стрессовая анальгезия. Ваши предпочтения в удовольствиях и степень терпимости к боли задают основу для радости в повседневной жизни и для душевного здоровья в целом. Наиболее ярко различия между людьми проявляются в их реакции на неприятные, болезненные ситуации. Длительные, хронические боли разрушительно воздействуют на психическое здоровье.

Бремя хронической боли

Если боль длится долго, стрессовая анальгезия не возникает – наоборот, мозг и нервная система становятся все более и более чувствительными. Это называется гиперальгезия – противоположность анальгезии как отсутствию боли^[28]. Гиперальгезия обычно развивается после травмы вследствие локальных изменений в поврежденных тканях. Эти повреждения гиперчувствительны к прикосновениям или даже движению для того, чтобы вы случайно не задели больное место и не тревожили его до заживления. В краткосрочной перспективе гиперальгезия очень полезна. Но если она сохраняется и после заживления, то переходит в хроническую форму. Все уже зажило, но все равно болит. Считается, что причина – в изменениях участков мозга, связанных с осознанием, вниманием и эмоциями^[29]. Эти участки посылают сигналы через головной и спинной мозг, и мы ощущаем боль, хотя уже здоровы. Например, сломанная кость срослась, но мозг сообщает нам, что она болит.

Люди с хроническими болями находятся в группе риска психических расстройств. В крупном исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было установлено, что при хронических болях, длящихся дольше полугода, у людей развиваются тревожные и депрессивные расстройства. Я вижу этому такое объяснение (и это первое, что приходит в голову, и самое очевидное): боль тяжело терпеть, она снижает качество жизни, и вполне естественно, что от этого страдает психика. Я придерживаюсь этой версии. После несчастного случая 16 лет назад у меня развился остеоартрит сустава стопы, и часто бывают боли. Тогда приходится подчиняться капризам тела: боль такая сильная, что все остальное по сравнению с ней второстепенно. От нее никуда не деться, она сводит с ума.

Что интересно, причина и следствие могут меняться местами. Известно, что от хронических болей бывает депрессия и что на фоне депрессии часто развиваются хронические боли. Эта взаимосвязь прослеживается во всех странах и культурах^[30], ^[31]. Как это объяснить?

Вероятно, дело в том, что хроническая боль чаще встречается у людей с депрессией, если восприимчивость к ней также обусловливает и восприимчивость к хронической боли и/или если текущая депрессия меняет способ реакции мозга на боль. В пользу и того и другого есть данные исследований.

Биологические механизмы хронической боли действительно во многом схожи с депрессивными. Показательно, что области мозга, активные при депрессии и тревожности (а также многих других расстройствах)^[32], частично совпадают с областями, задействованными при хронической боли. Многие связанные с ней физические процессы относятся к психическим расстройствам^[33]. Этот факт многое говорит о хронической боли. Как пациент я замечала, как старательно врачи подчеркивают, что хроническая боль не только «в голове», она реальна. Но как ученый я не могу полностью с этим согласиться.

Нейробиологические исследования хронической боли продемонстрировали, что у нее больше общего с психическим расстройством, чем с кратковременной болью. При травме активируются болевые рецепторы, которые называются ноцицепторами. Именно они транслируют по нервам информацию о повреждении тканей в спинной мозг. Оттуда она передается в головной мозг. Данные поступают, так сказать, снизу вверх. Со временем может обостриться или притупиться чувствительность болевых рецепторов, а вместе с ними и боль^[34]. Когда сигнал ноцицепторов достигает головного мозга, ощущаемый объем боли уже не прямо отражает масштаб травмы.

К физическим ощущениям присоединилось знание о том, что произошло что-то трагическое, требующее неотложного внимания, и оно усугубляет телесные страдания. Таким образом, хроническая боль может быть следствием как болевых ощущений, так и совершенно других процессов, происходящих в мозге.

Все это очень сложно понять в тот момент, когда вы испытываете боль. Вы знаете, что болит, и почему, и что снимает боль, поэтому кажется невозможным, чтобы у нее был какой-то другой источник. Но на боль, в числе прочего, влияют голод, возбуждение, стресс, отвлекающие факторы, прошлый опыт и генетика^[35]. Ощущаемая боль начинается с подсознательных процессов в голове. Иногда они настолько мощные, что не нуждаются в сигналах ноцицепторов, чтобы послать информацию в сенсорные системы.

Мозг может преувеличивать интенсивность хронической боли^[36], например если она ощущается как угроза^[37]. Связанные в памяти с болью ощущения могут вызвать ее сами по себе, даже если на самом деле вам не больно^[38]. Хроническая боль может целиком зависеть от мозга при отсутствии каких бы то ни было сигналов от ноцицепторов – это тот самый случай, когда она действительно только «в голове».

Но есть и хорошие новости. Если боль поддерживается процессами, схожими с психическими расстройствами, значит, болеутоляющие средства могут не понадобиться: попробуйте избавиться от нее, изменив к ней отношение.

У меня это получилось случайно, уже довольно давно, когда хирург-ортопед направил меня на противовоспалительный укол, чтобы отложить операцию (если бы он не подействовал, пришлось бы менять сустав). Судя по снимкам МРТ, у меня был тяжелый случай остеоартрита, а гормональные препараты эффективно снимают воспаление. Мне повезло: укол помог.

Повезло мне даже сверх всяких ожиданий, потому что действие препарата должно было закончиться через шесть месяцев. Но с тех пор прошло восемь лет, и за это время я ни разу не испытала такой ужасной боли, как до инъекции. Конечно, нога временами болит, но не так сильно, и мне не пришлось делать операцию. Не знаю, что думает об этом врач, но у меня есть своя гипотеза. Гормональный препарат временно облегчил боль от воспаления, информация о которой поступала «снизу вверх». Пролонгированный эффект я объясняю изменениями в мозге – это он добавлял львиную долю боли к той небольшой ее части, которую причиняла нога. За годы я привыкла испытывать боль, следить за ней, ждать ее и постепенно начала ее преувеличивать.

Я не буду долго распространяться про свой опыт, потому что это частный случай, а не данные эксперимента. Мой способ не всем подойдет, к тому же не исключено, что мне все-таки придется делать операцию, потому что лекарства (несмотря на такой замечательный эффект) не остановят разрушение хряща. Тем не менее мой пример доказывает, что даже при такой явной и объективной причине для боли ее степень в значительной мере зависит от мозга. Вот почему вместо ожидаемого краткосрочного действия получился подобный эффект. Человек может испытывать сильную боль без видимых на то причин.

Мозг может продуцировать или усугублять боль, если вы ее ждете, боитесь и видите опасность там, где ее нет. Но бывает, что мозг приуменьшает боль, например при эффекте плацебо (у него плохая репутация, но незаслуженно, как вы узнаете в ^{главе 5}).

Причина хронической боли может на 100 % находиться «в голове», даже если так не кажется. Некоторые ученые утверждают, что боль всегда «в голове», потому что мы вообще не можем ее ощущать без участия мозга. Проблема в том, что такую боль считают надуманной. Но даже если боль и депрессия «в голове», это не делает их менее реальными. Они так же обусловлены физическими причинами, как травма или инфекция.

Каков механизм удовольствия?

Я уже писала, что удовольствие можно получить от стресса и скайдайвинга. Но, думаю, вам известны другие, более традиционные способы. Не стоит причинять себе боль, только чтобы испытать потом приятные ощущения. К счастью, выброс опиоидов и других химических веществ бывает не только при стрессе или от боли, но и от удовольствий в привычном смысле слова – от еды, секса, тренировок, общения и смеха.