Мария Прашнова: Печень без проблем

© Прашнова М.К., текст, 2024

© Мелкозеркова В.И., иллюстрации, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

* * *

Введение. Ливер или гепа? Немного истории

В пьесе Шекспира «Много шума из ничего» (1600 г.) брат Франциск указывает, что любовь – особенно страстная любовь, порывы которой нелегко контролировать, – обитает в человеческой печени («Then shall he mourne, If ever love had interest in his liver») (IV.1.232–3)

Без печени жизнь невозможна

Греческое слово hèpar изначально было связано с понятием «удовольствие», так как в древности печень считалась вместилищем души и человеческих чувств.

Самым ранним латинским словом, используемым для обозначения печени, было iecur (вероятно, произошедшее от санскритского yakrt). Исидор Севильский (560–636 гг.) пытался объяснить происхождение этого термина, написав: «iecur, nomen habet, eo quod ignis ibi habeat sedem, qui in cerebro subvolat» («печень имеет такое название, потому что там огонь, который летит в мозг»). Языковая связь между iecur («печень») и ignis («огонь»), постулируемая Исидором Севильским, возможно, объясняется тем, что в античной физиологии тепло печени рассматривалось как источник человеческого духа, поднявшегося в мозг через сердце.

Термин iecur также был связан с человеческими чувствами как в латинском, так и в греческом языках. Берберское население Северной Африки до сих пор выражает глубину чувств с помощью фразы «Ты моя печень».

Этрусская бронзовая модель печени (ок. II–I вв. до н. э.) Musei Civici di Palazzo Farnese, Пьяченца, Италия

Термин iecur постепенно утрачивался в средневековой латыни, не получив никаких производных в романских языках, и фактически был заменен на ficatum. Первоначально оно было прилагательным, относящимся к существительному iecur, (iecur ficatum), и использовалось для обозначения откармливания гусей инжиром (ficus на латыни), чтобы сделать их печень более вкусной (знаменитое foie gras – «жирная печень»). Эта взаимосвязь между печенью, жиром и углеводами, по-видимому, указывает на то, что древние гурманы хорошо знали механизмы питания, лежащие в основе «жирной печени» у животных.

В эпоху раннего Нового времени печень стала повторяющимся образом в политических размышлениях, где король часто описывался как «печень» своей страны.

С другой стороны, древнегерманский термин lifere изначально был связан с жизнью и мужеством, подчеркивая отношение печени к здоровью и существованию. Печень использовалась для обозначения мужества или его отсутствия: некоторые современные французские и английские идиоматические выражения происходят от древнего убеждения, что люди, у которых не было крови в печени (lily-livered), были трусами или предателями. Отсутствие красноватого цвета в печени часто трактовалось как трусость: описание этого патологического состояния, называемого отсутствием желчи, можно найти во многих елизаветинских пьесах, например «Венецианском купце» Шекспира (1600 г.), в котором Бассанио с негодованием задается вопросом:

«А сколько трусов, чьи сердца неверны,
Как лестница песчаная, имеют
На подбородках бороды такие,
Как Геркулес или суровый Марс, —
А вскрой их печень – молока белей,
Но на лице знак мужества являют».

(Перевод Т. Щепкина-Куперник)

Французы используют выражение avoir le foie blanc («иметь белую печень») для обозначения напуганного человека. Однако эти идиоматические выражения, по-видимому, не имеют никакой связи с предшествующими анатомическими знаниями. Вероятно, они произошли от месопотамско-греческого убеждения, что печень была вместилищем крови, а значит, и мужества.

Интересно, что в современной медицине греческий корень hèpar по-прежнему широко используется не только в анатомической и патологической терминологии, но и в словах, используемых для определения медицинской дисциплины, изучающей заболевания печени (гепатология), и врачей, специализирующихся на ведении заболеваний печени (гепатологи).

Глава 1
Анатомия самого горячего органа

Печень человека – очень важный и второй по величине орган в организме после кожи. Ее вес составляет около 1,8 кг у мужчин и 1,3 кг у женщин. Орган размером с мяч для регби располагается в верхней правой части живота, под легкими и диафрагмой. Если вы положите правую руку на область под ребрами на правой стороне тела, она почти покроет область печени.

Анатомию печени можно описать с помощью двух разных аспектов: морфологического и функционального.

Нормальная печень имеет красновато-коричневый цвет и форму конуса или клина. Снаружи она покрыта капсулой Глиссона, названной по имени британского ученого Фрэнсиса Глиссона (1597–1677 гг.), – именно при ее значительном растяжении может чувствоваться тяжесть и боль в области печени.

Большинство патологических состояний печени не вызывают боли, а потому чаще всего боль в правом подреберье связана совсем с другими причинами. В то же время увеличенная печень (за счет ожирения или воспаления) растягивает глиссонову капсулу, из-за чего человек чувствует тупую боль или тяжесть в правом боку. Часто при этом пациенты говорят «я чувствую печень», «чувствую, что она там есть», «хочется залезть под ребро и поправить ее», «как камень под ребром».

Печень состоит из четырех частей: больших правой и левой долей, а также меньших хвостатой и квадратной долей. Левая и правая доли разделены фальциформной связкой, которая соединяет печень с брюшной стенкой.

Нумерация сегментов осуществляется по часовой стрелке. Сегмент I (он же хвостатая доля печени) расположен сзади. При фронтальном виде его не видно

Традиционная морфологическая анатомия основывается на внешнем виде печени и не затрагивает внутренних особенностей ветвления сосудов и желчных протоков, имеющих очевидное значение в рациональной хирургии. Французский хирург и анатом Клод Куино (1922–2008 гг.) в 1954 г. впервые разделил печень на восемь функционально независимых сегментов, что позволило выполнять резекцию отдельных сегментов без повреждения других.

При обнаружении каких-либо новообразований в печени методами визуализации, например ультразвуковым исследованием (УЗИ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) и компьютерной томографией (КТ), принято указывать, в каком сегменте находится это образование.

Cуществует мнение, что принцип разделения печени на сегменты Куино позаимствовал у деления Парижа на административные округа, однако это миф.

Каждый сегмент имеет свой независимый приток и отток крови, а также отток желчи – в центре сегмента находится ветвь воротной вены, печеночной артерии и желчного протока, а на периферии каждого сегмента имеется сосудистый отток по печеночным венам.

К. Куино настаивал на том, что капсула Глиссона должна называться капсулой Валеуса, так как тот описал ее еще за два года до Глиссона в 1640 г.

Двойное кровоснабжение печени

По системе venae portae (воротная, или портальная, вена) от кишечника в печень поступает кровь с питательными веществами и бактериальными или лекарственными токсинами. Также из селезенки по этой вене идут естественные продукты рециркуляции клеток крови.

Селезенку называют кладбищем эритроцитов, поскольку одна из ее главных функций – это удаление постаревших или поврежденных эритроцитов. За одну секунду разрушается около 2,5 миллиона эритроцитов.

Печеночная артерия приносит свежую, насыщенную кислородом кровь из главного сосуда – аорты. И в печеночных синусоидах, которые находятся между тяжами основных клеток печени, гепатоцитов, эти два потока крови смешиваются – происходит одновременный процесс очистки крови и питания клеток печени.

Печень удерживает около 10 % крови в нашем теле и перекачивает почти 1,5 литра в минуту, потребляя более 20 % от общего объема кислорода в организме.

Печень представляет собой густую сеть из гепатоцитов, кровеносных сосудов и мелких желчных протоков. Такое строение обеспечивает огромную поверхность, где каждая клетка контактирует с кровью, и это обеспечивает максимальный обмен веществами между клеткой и кровью, чтобы контролировать ее состав.

Дольки печени

Архитектоника здоровой печени уникальна – она содержит сотни тысяч печеночных долек, представляющих собой усеченные шестигранные призмы.

Дольки отчетливо видны в свиной печени, которая имеет оболочку из волокнистой соединительной ткани вокруг каждой дольки. Эта жесткая соединительная ткань – одна из причин, по которой свиная печень, в отличие от телячьей и куриной, не становится популярным блюдом.

Классическая печеночная долька имеет диаметр 1–1,5 мм и высоту 1,5–2 мм и состоит из пластинок, имеющих радиальное направление в виде балок, образованных основными клетками печени – гепатоцитами.

В центре дольки находится центральная вена, а с периферии в печеночную дольку проникают кровеносные капилляры, которые служат продолжением междольковых вен (из системы воротной вены) и артерий, проходящих в междольковых соединительнотканных прослойках.

Выходящие из капиллярной сети сосуды впадают в центральную вену дольки, по которой кровь оттекает в междольковые собирательные вены. Последние в дальнейшем формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, и уносят очищенную кровь к сердцу.

На поверхности отдельных гепатоцитов находятся борозды, которые вместе с подобными бороздами соседних клеток образуют тончайшие каналы (диаметром около 1 мкм) – желчные капилляры, или желчные проточки. Именно здесь зарождается желчь. Собственной стенки желчные капилляры не имеют, они заканчиваются в центральных отделах дольки, а на периферии образуют междольковые желчные проточки, выстланные холангиоцитами. Последние переходят в сегментарные, секторальные, долевые (правый и левый печеночный) протоки и, наконец, в общий печеночный проток – холедох, который выходит в просвет тонкой кишки. Именно так выглядит билиарное дерево. Самый простой метод его визуализации – это МРТ в режиме холангиографии (МРХПГ – МР-холангиопанкреатография).

Совсем недавно в американском журнале Hepatology вышла статья, написанная рядом ученых во главе с Нима Никнежад (N. Niknejad) (2023), занимающихся проблемой генетического заболевания под названием «синдром Алажиля» (артериопеченочная дисплазия). Зарубежные коллеги провели доклиническое исследование терапии на мышиных моделях (да-да, на фото вы видите печень мышей – введение контраста по желчным протокам демонстрирует всю красоту нормы и патологии билиарного дерева).

При синдроме Алажиля (левая часть рисунка) билиарное дерево плохо развито и имеет вдвое меньше протоков, присутствующих в здоровой печени, которая обычно показывает хорошо развитое билиарное дерево (правая часть рисунка).

Междольковые артерии, вены и междольковые желчные проточки, лежащие параллельно друг другу в прослойках междольковой соединительной ткани, образуют триады печени, располагающиеся на концах печеночных долек.

А теперь настало время поговорить о роли печени в нашем теле.

Глава 2
Функции печени, или кто тут главный?

В нашем организме практически нет путей обмена веществ, которые напрямую или косвенно не контролировались бы печенью. Она выполняет более 500 жизненно важных функций. С током крови различные химические вещества, токсины и продукты жизнедеятельности нашего организма попадают в печень, а она, подобно фильтру, регулирует их содержание в крови, выводя излишки с желчью, которую сама же и производит. Печень обрабатывает нашу кровь, расщепляет, уравновешивает и создает питательные вещества, а также метаболизирует лекарства в формы, которые легче использовать для остального тела или нетоксичные.

Наиболее известные функции

• Производство желчи, которая помогает выводить отходы и расщеплять жиры в тонкой кишке во время пищеварения.