Назим Шихвердиев: Тени на белом халате

Светлой памяти моего учителя, профессора Михаила Ивановича Лыткина

В коллаже на обложке использованы фотографии:

Juice Verve, Tacio Philip Sansonovski / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

© Шихвердиев Н.Н., текст, иллюстрации, 2025

© ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Благодарности

Автор выражает глубокую признательность за многолетнее общение, совместную работу и финансовую поддержку подготовки этой книги ООО «ББраун Медикал» и персонально Владимиру Анатольевичу Бондарь и Гариб Наргис; Михаилу Юрьевичу Ненюкову, генеральному директору предприятия «Северные Верфи», а также Татьяне Николаевне Петровой, преподавателю кафедры медицинского права, социологии и философии Института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России за консультативную помощь при написании юридических аспектов проблемы.

Отдельное спасибо всем бывшим и нынешним сотрудникам клиники имени П. А. Куприянова Военно-медицинской академии, а также коллегам, откликнувшимся на мою просьбу о сотрудничестве, без которых невозможно было бы издание этой книги. Вот эти хирурги, указанные в алфавитном порядке и без регалий:

Аскеров Магомедэмин Ахмедалиевич (Санкт-Петербург),

Борисов Игорь Алексеевич (Москва),

Гамзаев Алишир Баггиевич (Нижний Новгород),

Граматиков Демис Григорьевич (Санкт-Петербург),

Джорджикия Роин Кондратьевич (Казань),

Захаров Петр Иванович (Якутск),

Идов Эдуард Михайлович (Екатеринбург),

Ковалев Сергей Алексеевич (Воронеж),

Ковальчук Дмитрий Николаевич (Сургут),

Купцов Николай Христофорович (Пятигорск),

Леонтьев Сергей Андреевич (Лейпциг),

Марченко Сергей Павлович (Санкт-Петербург),

Михайлов Александр Викторович (Екатеринбург),

Муратов Ренат Муратович (Москва),

Мухарямов Мурат Наилевич (Казань),

Пайвин Артем Александрович (Санкт-Петербург),

Россейкин Евгений Владимирович (Пенза, Хабаровск),

Сакович Валерий Анатольевич (Красноярск),

Сорока Владимир Васильевич (Санкт-Петербург),

Сотников Артем Владимирович (Санкт-Петербург),

Стоногин Алексей Васильевич (Москва),

Хубулава Геннадий Григорьевич (Санкт-Петербург),

Чернов Игорь Ионович (Астрахань),

Энгиноев Сослан Тайсумович (Астрахань).

Большое спасибо за поддержку моей семье, друзьям, родным и близким.

Предисловие

Прошло более семи лет с момента выхода первого издания «Трактата о врачебных ошибках». Оказалось, что мною затронут огромный информационный пласт, который доселе не был достаточно освещен в медицинской литературе.

Ошибки были всегда, и полностью исключить их возникновение в будущем, к сожалению, невозможно. Мне приходится убеждаться в этом ежедневно. Однако данное издание представляет ценность во многом благодаря тому, что осознание своей небезгрешности заставляет человека и врача более взвешенно подходить к принятию некоторых важных решений.

После появления книги мною получено немало отзывов. Некоторые коллеги сожалели, что отказались участвовать в проекте. Иные предложили интересные случаи из своей практики для нового издания.

За прошедшие годы мне довелось несколько раз выступать с докладами на тему врачебных ошибок в Москве, Санкт-Петербурге, Пензе, Калининграде и Марбурге (Германия). Пришлось много общаться с юристами. В первом издании книги практически не затронуты юридические и правовые аспекты проблемы. Жизнь показала, что без этого не обойтись, хотя эти вопросы в нашей стране слабо проработаны. Особенно помогли в осознании важности решения правовых вопросов рабочая поездка в Марбург и общение как с деятелями юридической науки (в Марбурге – один из старейших университетов Европы, в котором учился Михаил Васильевич Ломоносов), так и с действующими представителями суда и прокуратуры Франкфурта-на-Майне.

В итоге возникло понимание необходимости несколько расширить книгу, но не за счет описания дополнительных случаев, хотя без примеров книга теряет свою наглядность. Было принято решение добавить некоторые новые главы, касающиеся правовых аспектов предпосылок возникновения врачебных ошибок. Смею надеяться, что новая актуальная информация станет интересной и полезной.

Врачебная ошибка – зеленая тоска.
Врачебная ошибка – как дуло у виска.
Врачебная ошибка – пусть судит Гиппократ,
Но судит пусть не шибко – и сам был виноват.
Врачебная ошибка – кляни судьбу и плачь!
Врачебная ошибка… Зачем я не скрипач!

Виктор Петрович Поляков – доктор медицинских наук, почетный профессор Самарского государственного медицинского университета, кардиохирург, профессор, Самара, 1986 г.

Общие положения

Тема врачебных ошибок, вероятно, одна из самых неисчерпаемых в медицине. Как ни печально, они сопутствуют нам всегда. Но у одних врачей их меньше, у других больше. И последствия от врачебных ошибок различны по своей тяжести. Незнание законов не избавляет от ответственности, хотя обычно судят не за ошибки, а за халатность. Но есть и морально-этическая сторона – суд собственной совести.

В клинической практике врачебные ошибки долго искать не приходится. Они встречаются на каждом шагу. Особенно если это понятие трактовать широко. Если пациент умер в лечебном учреждении, как правило, можно найти те или иные ошибки, начиная с запоздалой госпитализации («надо было начинать лечение раньше» и тому подобное), неправильного подбора препаратов или неверной дозировки и кончая огрехами в оформлении документации.

Много лет назад в клинике Военно-медицинской академии на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. Из протеза выпал диск и с током крови попал в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной вскоре умер. Произошла ли врачебная ошибка или нет? На мой взгляд, это несчастный случай. Потому что хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку, да и любую структурную дисфункцию протеза, невозможно. И в следующий раз при проведении подобной операции все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что трактовать обстоятельства случившегося можно по-разному. Мною не преследуется цель дискутировать о самом понятии врачебной ошибки, однако без определенных дефиниций не обойтись.

Эта работа над ошибками – своего рода итог многолетней профессиональной деятельности, и главная задача – помочь практикующим врачам, озабоченным этой проблемой, снизить вероятность возникновения многих достаточно типичных ошибок. Чтобы разобраться в причинах их возникновения, желательно для начала узнать эти ошибки, а затем классифицировать.

Как любил говорить мой учитель – хирург, профессор Михаил Иванович Лыткин: самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка.

В конце 1990-х годов в нашей клинике появился новый ординатор Сергей Павлович Марченко. Собственно, появился он несколько раньше, еще будучи курсантом Военно-медицинской академии, но после ее окончания его взяли уже в качестве ординатора. Сейчас С. П. Марченко уже профессор Первого медицинского университета им. И. П. Павлова в Санкт-Петербурге, а тогда был начинающим врачом. Можно сказать, он практически всегда находился в клинике, живо восприняв исповедовавшийся у нас тезис, что хирургия – это не просто профессия, а образ жизни. Его очень интересовали всякого рода осложнения, избежать которых практически невозможно. Но для того, чтобы наблюдать их самому, молодому врачу надо действительно жить в клинике, возможно, потому, что большинство таких проблем возникает и решается не в утренние часы плановой работы в операционной, а, как правило, ближе к вечеру. Опытного хирурга вызовут для устранения осложнения, а молодого никто и не подумает даже проинформировать. А это всегда интересно – как развивается ситуация, как строится рабочая гипотеза, как определяются показания к тем или иным активным действиям, ну и, в конце концов, как все это организуется в «нерабочее» время.

В истории медицины одним из первых ученых, который откровенно написал об ошибках врачей, стал Н. И. Пирогов. В своем труде «Вопросы жизни. Дневник старого врача» (1879 г.) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии стал повсеместно использоваться в лексиконе врачей.

При этом молодой врач не просто наблюдал, но и анализировал каждый случай, вникая в тонкости нарушений гемодинамики, газообмена, осваивая попутно методы лучевой диагностики (он так хорошо освоил метод чреспищеводной эхокардиографии, что впоследствии проводил и до сих пор проводит практикумы для врачей ультразвуковой диагностики). Более того, он освоил технику клинической пластинации, сделал несколько десятков пластинированных (как бы прорезиненных и поэтому не портящихся) нативных препаратов сердца, изготовил из них реальные тонкие срезы по тем осям, которые используются при эхокардиографии, и поэтому мог наглядно показывать, через какие структуры сердца проходит луч в той или иной плоскости, при том или ином угле поворота датчика. В общем, подход был абсолютно творческий. Ему не хватало собственного клинического опыта, но он не стеснялся задавать вопросы старшим и опытным коллегам. В итоге специалистами клиники была выпущена хорошая и важная, с моей точки зрения, монография «Диагностика и лечение осложнений у больных с протезами клапанов сердца» (Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко, 2007 г.).

Ошибки присущи всем, независимо от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что, помимо ясной головы (это главное!), нужны еще и достаточно умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко.

Но осложнения есть осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок. И не каждая ошибка приводит к осложнениям. Я знал одного действительно очень уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему я увидел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала обвинительно. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные. Могу сказать, что моего уважительного отношения к этому заслуженному профессору такая информация не изменила.