Созависимость проявляется в навязчивом стремлении контролировать поведение подопечного. Созависимым необходимы так называемые токсические эмоции: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти. При удовлетворении этих эмоциональных потребностей у созависимого человека возникает чувство удовлетворения и облегчения.

Обычно у аддикта наблюдается сопутствующая аддикция – коаддикция. Сочетание с другими расстройствами называется коморбидностью.

В нашей классификации ПАВ условно делятся на три основных класса: стимуляторы (например, кофеин и амфетамины), успокаивающие (например, анксиолитики и снотворные) и отвлекающие (например, галлюциногены). С феноменологической точки зрения поведенческие аддикции группируются по этой же схеме.

Аналогами зависимости от стимуляторов служит эротомания, компульсивное переедание, шопоголизм и клептомания. В качестве аналогов зависимости от успокаивающих ПАВ рассматривается избирательно-ограничительное расстройство приема пищи, работоголизм и созависимость. Аналогами зависимости от галлюциногенов выступают отвлекающее аддиктивное поведение (игровая, компьютерная и интернет-аддикция).

По степени выраженности аддиктивное поведение и химическая зависимость разделяются на три формы.

В легкой форме аддиктивное поведение включает тягу к веществу или определенной деятельности, гедонистический оттенок влечения, компульсивность и чрезмерность в реализации влечения, толерантность, сниженную способность контролировать аддиктивное поведение и невозможность самостоятельно отказаться от него, несмотря на вредные последствия.

В умеренно выраженной форме добавляются симптомы абстиненции, импульсивность и изменение поведения и образа жизни, обусловленные доминированием влечения над остальными социальными и психологическими потребностями.

В выраженной форме в дополнение к вышеперечисленным симптомам отмечаются признаки личностного снижения и психосоматические расстройства, переносимость вещества может ухудшиться.

Химические аддикции проявляются во всех трех формах, поведенческие – в первых двух.

Течение аддиктивного поведения чаще хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее. Вначале избирается объект аддикции. Перед реализацией влечения у человека нарастает состояние напряжения, а после реализации наступает облегчение. Выбранный человеком способ фиксируется в сознании как наконец-то найденное действующее средство, обеспечивающее хорошее состояние. В дальнейшем встреча с трудностями, требующими принятия решения, автоматически заменяется приятным уходом от проблемы с переносом ее решения «на потом».

Аддиктивные реализации способствуют выбору тактики наименьшего сопротивления. Снижение переносимости трудностей, уход от их преодоления приводит к накоплению нерешенных проблем. Формируется психическая зависимость от объекта аддикции или аддиктивного поведения: без них нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Попытки воздержания лишь усиливают влечение (запретный плод слаще) и вызывают дисфорию. Она купируется приемом ПАВ или участием в аддиктивном поведении.

В течении химических зависимостей аддиктивное поведение является первой стадией. На второй стадии формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. ПАВ требуется в качестве допинга, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение, наблюдается моральная деградация. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений.

Третья стадия сопровождается клинически оформленными соматоневрологическими и психическими расстройствами, вплоть до психоорганического и апато-абулического синдрома, деградации личности. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения. Они залеживаются в постели, теряют работу и семью, бродяжничают. Круг их интересов сводится к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

При более подробном рассмотрении течения химической зависимости выступают следующие стадии (Берг, Бувальда, 1997).

Стадия 1. Начало употребления. Люди обычно начинают употреблять алкоголь и другие вызывающие зависимость вещества в подростковом возрасте.

Стадия 2. Экспериментирование. На этой стадии человек экспериментирует с различными ПАВ. У него ещё не сформировались формы употребления или предпочтения. Употребление чаще всего происходит в социальной обстановке с намерением достичь эйфоризирующего эффекта.

Стадия 3. Социальное употребление. У человека складывается определённая форма употребления вещества. Употребление происходит в определённых социальных группах или в окружении семьи во время социальных встреч и семейных торжеств. Человек осознает как позитивные, так и негативные последствия употребления. На данном этапе он может прекратить употребление, стабилизироваться на этой стадии или перейти на следующую.

Стадия 4. Привычное употребление. На этой стадии употребление становится более привычным, и человек стремится подыскивать друзей с похожими формами употребления ПАВ. Могут иметь место признаки психологической зависимости: потребность в ПАВ и озабоченность тем, чтобы это вещество было всегда доступно.

Уже на этой стадии может наблюдаться некоторый рост толерантности. Если у человека развивается толерантность, то ему приходится употреблять всё большие дозы вещества для достижения желаемого эффекта. Возможно полное прекращение употребления, стабилизация на этой стадии или переход на следующую.

Стадия 5. Чрезмерное употребление. У человека могут начаться проблемы во взаимоотношениях, неприятности на работе, возникать финансовые трудности или проблемы с законом, что, в свою очередь, может приводить к ещё большему злоупотреблению, создавая «порочный» круг. В то время как сам человек может не замечать проблемный характер употребления веществ, но для окружающих (друзей, семьи) это может быть очевидным.

ПАВ всё больше используются для облегчения и устранения отрицательных чувств, а не для достижения эйфории. Продолжается развитие толерантности. Могут развиваться признаки медицинских осложнений употребления. На этом этапе человек может самопроизвольно уменьшить употребление алкоголя или других веществ до не вызывающего проблем уровня или вообще прекратить употребление.

Стадия 6. Зависимость. Эта стадия характеризуется утратой контроля над употреблением алкоголя или других веществ, а также продолжающимся употреблением, несмотря на такие отрицательные последствия, как развод, потеря работы или проблемы со здоровьем. Человек может оказаться неспособным видеть связь между своим проблемным употреблением ПАВ и возникающими отрицательными последствиями.

На этой стадии он может попытаться полностью прекратить употребление вещества, либо продолжать его употребление, что приведёт к дальнейшему ухудшению соматического и эмоционального здоровья, а также социальной ситуации. Маловероятно, что он сможет вернуться к контролируемому употреблению, не вызывающему проблем, на продолжительное время.

Ремиссии при протекании химических зависимостей делятся на два типа.

1) Дисфорический тип проявляется астено-депрессивной симптоматикой. Отмечаются вялость, слабость, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать, раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность. Приступы злобы, агрессии чередуются с состояниями избыточной активности с приливами инициативы, подвижности, не заразительной веселости.

2) Органический тип развивается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами и проявляется психоорганической симптоматикой: ухудшением памяти, снижением интеллекта, деградацией личности.

Аддиктивное поведение и химическая зависимость, как правило, наблюдаются в рамках личностных расстройств. Расторможенные личности проявляют импульсивность, безрассудство, безответственность и непредсказуемость. Пограничные личности также временами теряют контроль над импульсами, что проявляется в приступах переедания и голодания, клептомании и тратоголизме, сексоголизме и лихачестве, алкоголизации и наркотизации. Для демонстративных личностей характерны пищевая и эротическая аддикция, аддикция к власти и алкогольная зависимость.

Зависимые личности испытывают навязчивое влечение к партнеру как лекарству от страха остаться без помощи, что ведет к любоголизму. Конформист под влиянием группы легко становится адептом культа или спивается. Ананкастные личности склонны к трудоголизму и созависимости, а также избирательно-ограничительному пищевому поведению и анорексии. У мазохистских личностей нередко развивается созависимое поведение в отношениях с аддиктивным партнером. У избегающих пациентов – аддикция избегания с отказом от взаимоотношений без гарантии понравиться.

У нарциссических личностей часто развивается пищевая и игровая аддикция, кредитомания, группоголизм, болтаголизм, аддиктивный веб-серфинг, киберсексуальная аддикция и химическая зависимость. Шизоидные личности предпочитают компьютерные игры, опиоиды и галлюциногены. Параноидальные личности образуют тесно связанные «культы» или группы с теми, кто разделяет их особые системы убеждений.

Ключевые слова

МКБ-11. ПАВ. Наркотик. Токсикомания. Привыкание. Коаддикция. Коморбидность. Химическая зависимость. Поведенческая зависимость. Аддиктивные гемблинг и гейминг. Игровая аддикция. Сверхценное увлечение. Аддиктивное влечение. Психическая зависимость. Физическая зависимость. Толерантность. Абстиненция. Компульсия. Обсессивно-компульсивное расстройство. Созависимость. Токсические эмоции. Личностные расстройства.

Контрольные вопросы

1. Как проявляется компульсивность в различных клинических рамках?

2. Приведите авторскую классификацию химических зависимостей и аддиктивного поведения.

3. Чем аддикции отличаются от сверхценных увлечений?

4. Как различаются степени выраженности аддиктивного и зависимого расстройства?

5. Чем отличаются поведенческие аддикции и химические зависимости?

6. Какие стадии развития аддикции и зависимости выделяют Берг и Бувальда?

7. На какие этапы делятся ремиссии при протекании химических зависимостей?

1.2. Социальный аспект

Сегодня человечество тратит на психоактивные вещества столько же, сколько на медицину или искусство. Возможность легкого и немедленного получения удовольствий, которое становится смыслом жизни, обедняет эмоции, снижает мотивацию к обучению и интересной работе, содержательному досугу. Все это можно заменить компьютерными играми, «быстрым» сексом, алкоголем и наркотиками. Эти способы легко доступны, а государственные меры по борьбе с алкоголизмом и наркоманией в основном ограничиваются малоэффективными запретами и наказаниями.

Основными рисками и угрозами в сфере оказания наркологической помощи являются:

• широкое распространение в обществе терпимого отношения к потреблению ПАВ и столь же широкое распространение негативного отношения к больным алкоголизмом и наркоманией, представление о зависимости как о распущенности и слабости воли больного, а не как о тяжелом хроническом психическом расстройстве;

• затруднение обращения за специализированной помощью вследствие обязательной для больного постановки на наркологический учет, сопряженной с неизбежными социальными ограничениями, и возможной передачей сведений о лицах, потребляющих ПАВ, правоохранительным органам;

• недостаточное число государственных наркологических медицинских учреждений и врачей психиатров-наркологов и фактическое отсутствие реабилитационных центров (отделений), в том числе в структуре наркологических диспансеров и наркологических больниц;