Артур Фримен: Когнитивная психотерапия расстройств личности

Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия»

Edited by

Aaron T. Beck

Denise D. Davis

Arthur Freeman

3-е издание, переработанное и дополненное

Переводчик А. Богрянцева

Издательство не несет ответственности за доступность материалов, ссылки на которые вы можете найти в этой книге. На момент подготовки книги к изданию все ссылки на интернет-ресурсы были действующими.

.

© ООО Издательство "Питер", 2025

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Предисловие КПТ расстройств личности

Авторы и соавторы этого руководства Аарон Бек, его близкий коллега и друг Артур Фримен, а также Джудит Бек, Дэвид А. Кларк, Кристин Падески, Мехмет Сунгур, Марк А. Рейнеке, Арнуд Арнтц – известнейшие когнитивно-поведенческие терапевты. Они создали уникальное структурированное руководство, настоящую научную жемчужину, вобравшую в себя концентрированное изложение их богатого профессионального опыта. Знания, навыки и компетенции, которыми они щедро делятся на страницах этой книги, станут ценнейшим ресурсом не только для начинающих, но и для опытных специалистов, работающих в сфере ментального здоровья. Этот ресурс особенно важен в контексте психотерапии с одними из наиболее сложных клиентов и пациентов, которых ранее было принято считать практически некурабельными и мало поддающимися лечению, будь то фармакологическому или психотерапевтическому.

Расстройства личности – это класс психических расстройств, характеризующихся устойчивыми дезадаптивными паттернами поведения, познания и внутреннего опыта, проявляющимися во многих контекстах и отклоняющимися от паттернов, принятых в культуре индивида. Ведение и лечение расстройств личности может быть сложным и противоречивым процессом, поскольку, как правило, такие расстройства носят длительный характер и затрагивают множество сфер жизнедеятельности человека. Отсутствие прогресса на первых этапах терапии или очевидный прогресс, который затем может резко смениться регрессом, – это проверка специалистов, занимающихся КПТ, на профессионализм.

После официального перехода на МКБ-10 термин «расстройство личности» заменил термин «[конституциональная] психопатия», использовавшийся в советской и российской психиатрии до 1990-х гг. прошлого века.

Еще в древности философы и ученые стремились систематизировать информацию о типах личности. Так. греческий философ Теофраст описал 29 типов «характера», которые он рассматривал как отклонения от нормы. Большое влияние на западный мир оказала концепция типов личности Галена, которую он связал с идеями Гиппократа. Гиппократ сформулировал гуморальную теорию, согласно которой в теле человека текут четыре основные жидкости (гуморы): кровь, флегма (слизь), жёлтая жёлчь и чёрная жёлчь. Он развил идею, позаимствованную из философии еще одного выдающегося грека – Эмпедокла, полагавшего, что Вселенная создана из четырех основных элементов – земли, воздуха, огня и воды и что все известные вещества представляют собой различные сочетания этих элементов.

Гиппократ первым сделал предположение о четырёх телесных соках и, по преобладанию одного из них в организме, условно разделил людей на различные типы. Описанная позднее теория темпераментов ошибочно приписывается Гиппократу: он делил людей на типы не по темпераменту, а по предрасположенности к заболеваниям.

Позднее Гален объяснил и описал темперамент как индивидуальное соотношение внутренних химических систем человеческого организма, с преобладанием одного из «жизненных соков». Гален выделял 13 темпераментов, а уже римский врач Аэций Амидийский свел их до четырёх и описал темпераменты, которые традиционно стали называть «гиппократовскими»: 1) холерик; 2) сангвиник; 3) меланхолик; 4) флегматик.

Такие взгляды просуществовали до XVIII века, когда ученые начали подвергать сомнению предполагаемые биологические свойства характера и «темпераментов». Адольф Гугенбюль-Крейг в начале XIX столетия в своей книге «Эрос на костылях» писал: «…психопатия как явление столь же стара, как само человечество, и каждый считающий человеческие существа в основном нравственными вынужден иметь дело с неприятными, безнравственными аспектами, находящими свое выражение в каждом из нас. Возможно, одно из самых ранних описаний психопатии находится в Библии…».

Психологические концепции характера и концепции «я» получили широкое распространение в XIX веке, когда понятие «личность» стало относиться к осознанию человеком своего поведения. Расстройство поведения еще долгое время продолжали связывать с измененными состояниями, такими как, например, диссоциация. Врачи в начале XIX века начали диагностировать формы безумия, связанные с нарушенными эмоциями и поведением, но без существенных интеллектуальных нарушений, бреда или галлюцинаций. Филипп Пинель назвал это «manie sans délire» – манией без иллюзий – и описал ряд случаев, в основном связанных с чрезмерными или необъяснимыми приступами гнева или ярости. Джеймс Коулз Причард выдвинул аналогичную концепцию, которую назвал «моральным помешательством», и которая будет использоваться для диагностики пациентов в течение нескольких десятилетий. «Мораль» в этом смысле относилась к аффекту (эмоции или настроению), а не просто к этическому аспекту, но, возможно, это был значительный шаг вперед для «психиатрической» диагностической практики того времени, которая стала использовать суждения о социальном поведении индивида. Причард находился под влиянием своих религиозных, социальных и моральных убеждений, а также идей немецкой психиатрии.

Ранее считалось, что психопатии обусловлены «врождённой неполноценностью нервной системы, вызванной факторами наследственности, вредностями, воздействующими на плод, родовой травмой и т. п.». На данный момент считается, что расстройства личности определяет широкий спектр возможных причин. Они варьируются в зависимости от типа расстройства и индивидуальных характеристик человека, а также генетической предрасположенности, определённых жизненных ситуаций, перенесённых в детстве травм или насилия (психического, физического, сексуального).

Немецкий психиатр Юлиус Кох стремился сделать концепцию морального помешательства более научной и в 1891 году предложил термин «психопатическая неполноценность», которая, как предполагалось, была врожденным расстройством. Кох разработал концепцию расстройства личности в том виде, в каком она используется сегодня.

В начале ХХ века другой немецкий психиатр, Эмиль Крепелин, включил главу о психопатической неполноценности в одну из своих основных работ по клинической психиатрии для студентов и врачей. Он попытался классифицировать психопатии (1915), использовав феноменологический принцип и выделил следующие типы психопатических личностей: враги общества (нем. Gesellschaft feinde), или «антисоциальные»; импульсивные (нем. Triebmenenschen), или «люди влечений»; возбудимые (нем. Erregbaren); безудержные (нем. Haltlosen), или «неустойчивые»; чудаки (нем. Verschrobenenen); патологические спорщики (нем. Streitsüchtigen); лжецы и обманщики (нем. Lügner und Schwindler), или «псевдологи».

Крепелин также описал три параноидных (то есть бредовых) расстройства, напоминающих более поздние концепции шизофрении, бредового расстройства и параноидального расстройства личности. Диагностический термин для последней концепции был включен в DSM с 1952 года, а с 1980 года в DSM стали включать шизоидное и шизотипическое расстройство. Интерпретации ранних теорий Эрнста Кречмера (1921) привели к различию в определениях этих расстройств и другим типом расстройств, позже включенным в DSM, – избегающим расстройством личности.

Э. Крепелин предположил, что в основе психопатии лежит задержка развития эмоций и воли. В.Х. Кандинский считал, что при психопатии «неправильно» организована нервная система. Г.Е. Сухарева видела причину в аномалии развития нервной системы, О.В. Кербиков – в «уродливом» воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизму импринтинга. И.М. Балинский и позже С.С. Корсаков считали, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же идея приводится в работах О.В. Кебрикова, который продемонстрировал отчетливую связь между формой психопатии и особенностями воспитания ребенка в семье.

С. А. Суханов в 1912 году описал четыре патологических характера: эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил значительно позже О.В. Кербиков: опираясь на физиологические механизмы – тормозимые и возбудимые, он подразделил каждую из групп на психастенических и астенических, возбудимых и истеричных соответственно.

Наибольшее признание как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация психопатий К. Шнайдера, единицами которой выступают аффективные (циклоидные), шизоидные, эксплозивные (эпилептоидные, возбудимые), ананкастные (психастенические), истерические, астенические, эмоционально тупые, неустойчивые психопаты.

В 1933 году российский и советский психиатр, ученик С.С. Корсакова и В.П. Сербского, профессор Московского университета П.Б. Ганнушкин разработал учение о патологических характерах, использовавшееся в советской и российской психиатрии до перехода на МКБ-10 в 1997 году. В книге «Клиника психопатий: их статика, динамика и систематика» Ганнушкин предложил следующую классификацию: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. А также описал дополнительные подгруппы: депрессивные, возбудимые, эмоционально-лабильные, неврастеники, психастеники, мечтатели, фанатики, патологические лгуны. Элементы его типологии в дальнейшем были использованы в работах А.Е. Личко. Опираясь на труды П. Ганнушкина и К. Леонгарда, А.Е. Личко создал собственную типологию личностей. Наибольшую известность приобрела его монография «Психопатии и акцентуации характера у подростков» (1977), ставшая настольной книгой многих поколений отечественных психиатров и психологов. Развивая положения В.Н. Мясищева о «ситуативности» и «индивидуальной гиперчувствительности» к воздействиям извне, А.Е. Личко разработал теорию о том, что каждому типу характера присущи свои, отличные от других типов «места», и у каждого типа своя ахиллесова пята.

Термин «расстройство личности» вошел в широкое употребление отчасти благодаря его клиническому использованию и институциональному характеру современной психиатрии. Общепринятое в настоящее время значение этого термина следует понимать в контексте исторически меняющихся классификационных систем, таких как DSM-IV и его предшественников.

В настоящее время нет точно доказанных причин возникновения расстройств личности. Однако существует множество факторов риска, подтвержденных научными исследованиями, которые варьируются в зависимости от расстройства, личности и обстоятельств. В целом результаты исследований показывают, что генетическая предрасположенность и жизненный опыт, такой как травмы и жестокое обращение, играют ключевую роль в развитии расстройств личности.

Личность, определяемая психологически, – это набор устойчивых поведенческих и ментальных черт, которые отличают отдельных людей. Следовательно, расстройства личности определяются переживаниями и поведением, которые отклоняются от социальных норм и ожиданий. Те, у кого диагностировано расстройство личности, могут испытывать трудности в познании, проявлении эмоций, межличностном функционировании или контроле импульсов.

Близкий друг Артура Фримена Рэймонд ДиДжузеппе, известнейший РЭПТ-терапевт, говорил, что клиентов с расстройствами личности значительно больше, чем предполагает большинство терапевтов. Это подтверждает статистика, так, например, среди пациентов психиатрических клиник распространенность расстройств личности составляет от 40 до 60 %.