– Да ну что я чахоточный, что ли? Елена Александровна, я к вам вообще по другому поводу пришел.

– О-о-о, ну вот мы и возвращаемся к моему первому вопросу. Что привело, Евгений?

– Да суставы у меня отекли, вот, смотрите.

Он протягивает руки. Кисти – как перчатки: отекшие, раздувшиеся. Особенный контраст с исхудавшим в целом Евгением, с худющими костлявыми предплечьями и плечами.

Записываю: отек обеих кистей.

– Болят?

– Ну да. Ноют.

– Где именно?

– Ну вот, целиком. – Показывает на руку от запястья до кончиков пальцев. – От сих до сих.

– Дайте вашу руку.

– Вы как гадалка, Елена Александровна, – смеется Евгений. – Держите! Что скажете? Буду я жить долго и счастливо?

Начинаю ощупывать – пальпировать по-нашему.

– Вот тут болит?

– Нет.

– А здесь?

– Нет, Елена Александровна.

– А вот тут и тут? И вот так?

– Нет, не больно. Ни тут, ни там, ни здесь.

Это я суставы пальпировала.

Вы знаете, сколько суставов в одной кисти? 19! В одной-единственной кисти. Вот их я и общупывала, как сказал мой пациент. Или не мой. Предстояло еще выяснить.

Боли в руках (как и в ногах) не всегда признак ревматологического диагноза.

Выяснилось, что и лучезапястный сустав, и пястно-фаланговые, и межфаланговые суставы безболезненные при нажатии, неприпухшие (см. суставы кистей. шпаргалка.). Отек всей кисти целиком, мягких тканей.

Вот так! Не «нащупала» я артрит. Боль – есть. Отек – есть. Артрита нет.

И что у нас тогда болит? Идем дальше.

– А где именно болит?

– Да оно как-то целиком, вся кисть. Обе. Такое мерзкое ощущение – как будто отлежал. Иголками колет, немеет иногда.

– А болит когда – по утрам или ночью? В течение суток одинаково?

– Ночью спать не дают. Сначала ноги, а теперь еще и это.

– А ноги? Ноги где?

– Ну, знаете, как в детстве? Ноги крутит на погоду. Только у меня каждую ночь. Вот тут кости выламывает.

Показывает на кости голеней. Опять не суставы.

Дальнейший опрос, или как его назвал Евгений, допрос, ничего нового не добавил.

Итак, мы имеем: снижение веса, боли, отек в кистях и в костях голеней, кашель. Да, не забываем про кашель. Плюс общая слабость, утомляемость.

В анализах повышение СОЭ^[10]: 80 мм/ч.

С-реактивный белок за соточку перевалил (при норме до 5). Ревматоидный фактор – красавчик такой – 250 единичек (при норме лаборатории до 12).

– Так что, доктор, ревматоидный у меня процесс? Артрит-артроз? Поэтому и худею, да?

– Евгений, разочарую вас. У меня нет разгадки вашей тайны. Ее нужно поискать. Я напишу план действий.

– Ну а ревматоидный фактор? Это же признак ревматоидного артрита? И С-реактивный белок. Я читал, это же признак воспаления. И СОЭ тоже про воспаление.

– Евгений, я рада, что мне достался такой подкованный пациент. Все, что вы читали, соответствует правде. Но! СОЭ и С-реактивный белок измеряют и показывают любое воспаление, не только в суставах.

– Та-а-ак, хорошо. А ревматоидный фактор? Он же все-таки… ревматоидный, простите за тавтологию.

– Совершенно верно. Ревматоидный фактор может быть обнаружен при ревматоидном артрите. Но артрита нет, по крайней мере, клинически, если верить вашим словам и моим глазам. Артрит – это воспаление суставов. Ваши суставы гнутся, неприпухшие, не болят. Пока понятно, Евгений?

– Да, Елена Александровна, прям как на уроке биологии. Так что делать-то?

– Искать причины дальше. Пишу план обследования.

– А боли? Мне так их и терпеть? Я уже полгода обследуюсь.

– Что от боли пить – тоже напишу, проанализируйте, насколько полегчает на таблеточках.

Пишу дообследование. Рентген кистей в прямой проекции – посмотрим, есть ли воспалительные изменения в костях запястья.

Евгений кивает.

– Антицитруллиновые антитела – они более специфичны для ревматоидного артрита. КТ грудной клетки

– Елена Александровна, а это зачем?

– Евгений, это входит в план поиска причин.

– Да меня всего уже обыскали. Онкопоиск, да? И в кишку трубку совали, и в желудок. УЗИ всего меня сделали.

– А легкие не проверили.

– Я же вам сказал: флюорографию делали.

– Она нам не подходит.

– Ну хотя б рентген!

– Можно рентген. Но если там будет хоть что-то сомнительное, придется КТ.

– Уломали, – кивает Евгений.

Отправляю пациента в руки терапевтов. И… ухожу в отпуск.

Как в том анекдоте, уезжаю на необитаемый остров, выключаю телефон, и тут ко мне по океану приплывает запечатанная бутылка. Ну ладно, не бутылка – sms-ка от коллеги: «У Горского АЦЦП^[11] отрицательный. Снимок, на мой взгляд, норма. Я тебе на почту отослала электронный вариант – знаю, ты любишь сама смотреть картинку. А на КТ – ателектаз легкого. Он может давать эту всю лабуду?» – «Больше ничего?» – «Ничего». – «Бронхоскопию делайте». – «Он тебя проклянет. И меня».

Я представляю лицо Евгения, когда он поймет, какая процедура ему предстоит – неприятная.

Но ателектаз – спадение доли легкого – почти наверняка вызван опухолью внутри бронха. И этой же опухолью вызваны потеря веса, кашель и отек кистей. Паранеопластическая артропатия.

Мой первый день после отпуска начался с Евгения. «Он приходил два раза на прошлой неделе. Уточнил, когда вы выходите», – шепотом докладывает мне постовая медсестра.

Лицо у Евгения не очень радостное. Я бы даже сказала, неприветливое.

– Елена Александровна, а у меня колено опухло.

– Здравствуйте, Евгений… э… Александрович. Дайте мне пять минут переоблачиться, и мы с вами продолжим.

– Итак?

– У меня отекают руки.

– Помню.

– Уже не болят почти, но отекают. Теперь еще и колено. И еще минус один килограмм. Я как проклятый из Стивена Кинга! И я… я сделал исследования, которые вы велели.

Листаю.

– А бронхоскопия где?

– И вы туда же! Я не буду ее делать!

Молчу.

– Я не буду ее делать! Вы слышите?

Киваю. Молчу.

– Я сдал анализ мокроты, там ничего не нашли.

Киваю.

– Точно надо ее делать?

Киваю.

– Прям никак без нее?

– Никак.

– Ну смотрите, Елена Александровна, если я ее зря сделаю…

Вздыхаю.

Он уходит, оглядываясь и кидая в меня молнии.

…Евгений пришел через три месяца. Честно говоря, я его не сразу узнала – другое лицо.

Щеки появились, улыбка и энергия в жестах и движениях.

И букет в руках. Неотечных, кстати, руках.

– Ну что, Елена Александровна, загнали вы меня в лапы страшным людям. Оттяпали мне кусок легкого с находкой этой.

Я киваю.

– А вы знали, да? Знали, что там найдут?

– Эндобронхиальный рак, наверное?

– Ну вы ведьма, Александровна! Но все к лучшему, нашли этот рачок на ранней стадии. Он не успел прорасти никуда, как я понял. И метастазов не нашли. Прооперировали меня. Я сейчас на химии.

– Как переносите?

– Пугали меня ею. А я как на дрожжах вес восстанавливаю.

Аппетит зверский. Говорят, прогнозы хорошие. В общем, спасибо вам, доктор. Цветы тоже вам. Через год приду. Если доживу!

Дожил. Пришел через год.

И еще через год.

Мы уже перешагнули рубеж пяти лет. Встречаемся раз в год. Настроены позитивно. Онкологи наш настрой поддерживают. Рецидива опухоли нет. И суставы больше не болят. Евгений просто приходит расписаться в хорошем самочувствии.

Ударники и их запчасти
Глава 6

– Лен, слушай, ты же доктор? По суставам?

– Э… Что случилось? И как тебя зовут?

В клубе громкая музыка. И мы кричим друг другу в ухо, иначе не слышно.

– Да прихватило меня по-серьезному. Не знаю, как играть завтра буду.

– Где прихватило? В каком месте?

– Пойдем, покажу, тут не видно.

Очччень интересно.

– Дим, я выйду из зала. Посмотрю на болезного, – я, повернувшись к мужу, кричу ему в ухо.

– Чего-о-о? – протянул непонимающе мой супруг.

– Пациента себе нашла, по ходу. Вернее, он нашел меня. Мы женаты 15 лет. Дима даже не удивился. Я и в роддоме себе пациентов находила, когда приходила туда рожать.

– За вами присмотреть? Он не пьяный? – кричит муж.

– Вроде трезвый.

– Я следом выйду.

Я его понимаю. Мне тоже так спокойнее. В ночном клубе в подмосковном Ногинске мы впервые, и людей этих видим впервые. Мало ли что.

Выходим в холл. Так, а где болезный? Я в темноте и лица его не рассмотрела. А, рукой машет.

– Ну что, пациент, где болит? – спрашиваю я незнакомца.

Серега, а я уже запомнила, что зовут страждущего именно так, стал задирать штанину.

Спиной слышу, как хмыкнул Дима.

– Черт, брюки узкие. Кароч, от пятки вверх до коленки болит, прям жилу рвет.

– Кроссовки сними.

– Кроссовку?

– Обе кроссовки, и задери брюки, насколько получится.

– А чо оба? У меня одна нога болит.

– Сравнивать будем, Сереж.

Ахиллово сухожилие с одной стороны явно опухло, отекло. И, насколько хватало ширины штанины, голень тоже.

– На носочки можешь встать?

– Могу, но больно вот тут, – показывает от пятки вверх по голени. – И вот тут, – показывает точку под пяткой, где «шпору» ищут.

– Давно болит?

– Да месяца три, наверное. А последнюю неделю вообще без передышки.

– Травмы не было?

– Не, не падал, не прыгал.

– От чего-то становится легче? Что-то пил? Мазал?

– Ой, химию не пил. Не мазал. Легче становится, когда на репетиции разогреюсь.

Я не уточняю, на чем он репетирует. Я знаю: на барабанах. На них, родимых. Мы все, кто собрались в этой подмосковной глуши, все лупим по барабанам.

Мы приехали на Олимпийские игры начинающих барабанщиков. Почти 180 участников со всех уголков России и еще немножечко Беларуси.

Нам предстоит три отборочных тура. В финале победители сыграют с профессиональной группой на московской сцене.

Но это все завтра. А сегодня у нас вечеринка в ночном клубе, открытие игр, знакомство. Впрочем, мы все были немного-много знакомы по чату-болталке, где уже месяц барабанщики мерялись длиной и шириной барабанных палочек, а точнее, ровностью ритма и его скоростью.

Готовились к играм все по-разному. Кто-то – как я – заскочил в последний вагон и каждый день после приема заезжал на часок порепетировать песню. А кто-то занимался все лето по восемь-десять часов.

Вот, кстати, надо у Сережи поинтересоваться, сколько часов он проводит за установкой.

– Последние две недели по пять-шесть часов. У меня ж песня с карданом^[12]. Легче, кстати, становится, именно за установкой. Лечит она меня.

Конечно, у меня нет под рукой аппаратов УЗИ или МРТ, но я примерно представляю, что там увижу.

Отек вдоль ахиллова сухожилия и пяточно-плантарной фасции и дальше, по продолжению, вдоль мышечных волокон.

Постнагрузочный тендинит, ахиллит, миозит. Возможно, с поднадрывами и гематомами. Переработали связки, сухожилия, мышцы и фасции. Отек, микротравмы и – как следствие – воспаление и боль.

Именно поэтому при нагрузках на репетициях становилось легче: при движении отек распределялся по тканям и не давил на болевые рецепторы.

Возможно, вопрос еще в технике ударов, но тут я не специалист, только учусь.

– Сереж, по уму нужно снизить нагрузку.

– Но ты же понимаешь, что это невозможно. У меня репточка^[13] снята на четыре часа, вот оттанцую – и туда.

Я понимаю. Мы тут все немного сумасшедшие. Домохозяйки, бизнесмены, врачи, маркетологи… И Сережа-Больная-Нога, и Лена-Врач.

– Тогда давай исходить из реалий. Холод вот тут и вот тут. Минут на 10 – только после репетиций, не до. Мазать гелем с диклофенаком от сих до сих и вот тут.

– Ты мне все запишешь?