ГЛАВА 5. Актуализация адаптивного режима: позитивное действие. Как превратить устремления в действия, рождающие цель

ГЛАВА 6. Усиление адаптивного режима. Как влиять на убеждения и расширять возможности на каждом этапе

Глава 1. Введение в когнитивную терапию, ориентированную на восстановление

Майкл провел в стационаре несколько десятков лет. На момент, когда мы начали с ним работу, бо́льшую часть времени он сидел и смотрел в стену. Временами что-то бормотал себе под нос о миллиардах долларов и тысячах жен. Он почти всегда был один.

Перемены начались с обычного разговора. Одна из участниц лечебной бригады подошла к Майклу. Обратив внимание на его футбольную кепку, она спросила, увлекается ли он футболом, а потом задала вопрос, откуда он приехал. Майкл поделился своими интересами: сказал, что увлечен музыкой, рыбалкой и мотоциклами. Они договорились побеседовать еще раз.

Во время следующих встреч Майкл говорил о свиданиях и своем желании вновь ездить на мотоцикле. Специалист рассказала ему, что люди часто собираются в клубе, чтобы поговорить о том, что им нравится, и о том, чего они хотят. Если он станет участником клуба, то сможет рассказать другим о мотоциклах и хороших местах для рыбалки в городе.

Майкл присоединился к клубу. С самого начала он показал, что прекрасно разбирается в музыке 1960-х годов, а также продемонстрировал свой прекрасный певческий голос. Он начал общаться с людьми, танцевать и рассказывать другим о разных вокальных группах. Эти разговоры, естественно, привели к другим разговорам – например, о еде и о том, где члены клуба могут есть и слушать музыку за пределами больничных стен.

В конце концов Майкл начал чаще говорить о своем желании завести девушку. Он пел в клубе песни, которые собирался спеть ей. Он задумался о том, что значит иметь отношения с девушкой. Он хотел бы взять ее с собой, любить ее и поддерживать, показать ей город. Наверное, все это было бы легче организовать, если бы он был не в больнице. Впервые за много десятков лет Майкл подумал о том, чтобы согласиться на муниципальное жилье. В итоге он переехал из больницы в интернат временного пребывания.

Там Майкл смог проявить свой талант к искусству, начал рисовать и дарить свои рисунки соседям. Он говорил, что это помогает ему заводить и поддерживать дружбу и что, может быть, он мог бы порадовать девушку своими рисунками. Вместе с группой специалистов, которые его поддерживали, Майкл начал посещать разные места, расположенные неподалеку. Они вместе ели, слушали музыку и даже ходили в церковь.

Работники церкви попросили Майкла помочь в кладовой. Вскоре Майкл захотел присоединиться к команде поваров, которые работали в интернате. Он пригласил одного своего друга присоединиться к нему в кладовой. Постепенно Майкл смог создать отношения с людьми за пределами своей команды. А потом он перебрался на новое место проживания, где ограничений было меньше, и начал все больше времени проводить в обществе самостоятельно. Майкл стал постоянным посетителем нескольких кофеен. Он завязывал беседы с другими завсегдатаями и в конце концов начал встречаться с девушкой, которую встретил в кофейне. Затем он устроился на работу в ближайшую закусочную.

Жизнь Майкла кардинально изменилась. Долгие десятилетия он был бездеятельным и одиноким. Но затем его возможности расширились, он начал совершать активные действия, которые помогли ему реализовать устремление к дружбе и любви. Все эти мечты, действия и успех были и остаются его собственными. Путеводителем, который «показал» маршрут в эту новую жизнь, стала когнитивная терапия, ориентированная на восстановление (КТОВ).

КТОВ подчеркивает важность общения с людьми с учетом их индивидуальных особенностей. В описанной ситуации абсолютно правильным был подход участницы лечебной команды: ей было ясно, что адаптивную сторону личности Майкла нужно искать в его увлечениях – спорте и мотоциклах. Доверие и связь помогают начавшимся изменениям набирать обороты. Сначала команда обсудила интересы Майкла, а затем предложила ему присоединиться к клубу. Таким образом, у него появилось взаимодействие с другими людьми, новая роль. Лечебной команде также было известно, как привлечь внимание Майкла к его успехам, как начать думать о его будущем. Появилась надежда на более полноценное участие в общественной жизни (это проявилось на этапе, когда Майкл заговорил о девушке), а затем были приняты и конкретные меры. Члены поддерживающей команды встретились с Майклом и сотрудниками больницы, поддержали его растущую автономию – рисование картин, их дарение, развитие дружеских отношений, начало свиданий, получение работы.

КТОВ обеспечивает надежное взаимодействие между помогающими специалистами (такими, как вы) и людьми, у которых проблемы. Эта книга – практическое руководство по налаживанию партнерских отношений с такими людьми, как Майкл. Именно эти партнерские отношения позволяют им перейти от проблем к процветанию.

В этой главе мы представляем основы КТОВ – базу для всей последующей работы. Базовая модель КТОВ включает в себя концепцию восстановления, когнитивную модель и идею режимов. Мы представим вам Карту восстановления и компоненты КТОВ. В конце главы мы рассмотрим доказательную базу этого подхода.

Реабилитация – от политического движения к стандарту лечения

С начала 1960-х годов система охраны психического здоровья претерпела существенные изменения. Прежде всего они коснулись условий жизни людей с диагнозом – от содержания в заключении мы постепенно пришли к расширению возможностей (Broadway & Covington, 2018; Lutterman, Shaw, Fisher, & Manderscheid, 2017; Pinals & Fuller, 2017). Современный подход (реабилитация людей с психиатрическими диагнозами) зародился как политическое движение – клиенты государственных больниц начали отстаивать себя и других, озвучивать требования по получению лучшего (или, в некоторых случаях, хоть какого-нибудь) лечения (Chamberlin, 1990). Их вдохновляло движение за гражданские права (Davidson, Rakfeldt, & Strauss, 2011).

Переломным стал 1999 год, когда был опубликован отчет главного санитарного врача о психическом здоровье и решение Верховного суда США по делу Олмстед. В этом решении психическое здоровье приравнивалось к физическому здоровью. Принимая во внимание, что существуют эффективные методы лечения, суд подтвердил, что люди имеют право получать такое лечение и вести жизнь в человеческом сообществе, а не в закрытых учреждениях: «Идея реабилитации отражает оптимизм в отношении последствий психического заболевания. Этот оптимизм касается результатов лечения, в том числе достигнутых благодаря собственным усилиям людей и открывшейся им возможности жить в сообществе по собственному выбору» (Satcher, 2000, p. 94).

Дальнейшие шаги в этом направлении были сделаны чуть позже. В заключительном докладе Комиссии по психическому здоровью при президенте Джордже У. Буше (2003 год) была озвучена необходимость перестройки сферы охраны психического здоровья, предусматривающая общественное участие.

В 2005 году Управление служб по борьбе с употреблением психоактивных веществ и охране психического здоровья (SAMHSA) опубликовало федеральный план по достижению целей. В этом документе содержался призыв к революции в области обеспечения психического здоровья.

Реабилитация – как это выглядит изнутри

Концепция реабилитации в целом привлекательна, но реализовать ее в жизни конкретного человека может быть непросто. На ум приходят два вопроса: что такое помощь, ориентированная на восстановление, и каким образом ее можно оказать?

Путь нам указывают люди, прошедшие лечение по поводу серьезных психических заболеваний. Один из них, например, создал рис. 1.1 и 1.2, чтобы показать различие между плохими и хорошими подходами к лечению. На рис. 1.1 психиатрическая диагностика и лечение – это самый большой круг, а всем другим факторам придается меньше значения. В рамках этого подхода психиатрические проблемы считаются центральными потому, что они должны быть решены до всех других проблем.

Рис. 1.1. Неоптимальный подход к лечению

Отказ от лечения приводит людей с психиатрическим диагнозом к снижению качества жизни, помещению в интернаты, бездомности, нетрудоспособности (Kreyenbuhl, Nossel, & Dixon, 2009). Первый круг показывает, почему некоторые люди предпочитают вообще не играть в эту игру.

Рис. 1.2 содержит более привлекательный взгляд на лечение. Учеба, свидания, установление дружеских контактов, разные социальные роли и работа – это большие круги, а психиатрическое лечение – круг меньший. Специалисты, предпочитающие такой подход, ставят во главу угла жизнь и помещают психиатрическое лечение в этот контекст. Если сосредоточиться на реабилитации, восстановлении, лечение станет привлекательнее и люди, которые при другом подходе отказались бы от помощи, согласятся ее принять (Dixon, Holoshitz, & Nossel, 2016).

Рис. 1.2. Более привлекательный подход к лечению

Такой подход должен подчеркивать устремление к индивидуальной цели (работа, волонтерство, помощь семье) и значимым отношениям (друзья, контакты с коллегами, свидания). Также он должен учитывать интересы и хобби конкретного человека. У людей должна быть возможность раскрыть свою внутреннюю силу, чтобы помочь себе или обратиться за помощью, если нужно. Лечение должно способствовать повышению устойчивости к трудностям и делать жизнь более полной.

В КТОВ реабилитация понимается широко – мы говорим о том, как в результате лечения люди соединяются (или воссоединяются) с другими людьми и возобновляют контакт с важными для них ценностями. Есть определенные базовые потребности, которые ведут к благополучию и возможности выразить свое лучшее «я»: наличие связей, доверие, надежда, цель и расширение возможностей (Harding, 2019).

Реабилитация означает восстановление:

• интересов;

• способностей;

• устремлений;

• способности решать проблемы;

• способности эффективно строить коммуникацию;

• устойчивости к стрессу.

Когнитивная модель

Теперь мы лучше понимаем, как должна выглядеть забота, но что нам сделать, чтобы началось восстановление? В этом отношении полезна когнитивная модель (Beck, 1963). Она помогает понять, как люди могут преуспеть, и, наоборот, застрять в нежелательном состоянии. Важнейший момент здесь – это убеждения, которые касаются самого человека, других людей, будущего и т. д.

Мы можем думать о «лучшем Я» человека, о том, кем он хочет быть и какие чувства хочет испытывать чаще (Callard, 2018). Это «Я» выражается в позитивных убеждениях: «Я хороший человек», «Я помогаю», «Я могу добиться успеха», «Другие ценят меня», «Я принадлежу к группе», «Меня любят», «У меня есть будущее, я могу изменить мир к лучшему». С помощью КТОВ мы идентифицируем это «Я», помогаем человеку жить этим каждый день и укрепляем основные убеждения.

Адаптивный режим и внимание к лучшим моментам

Все мы говорим: «рабочий режим», «режим отпуска», «режим выживания». Режим – это паттерн действия или действие, включающее в себя убеждения, отношения, эмоции, мотивацию и поведение (Beck, 1996; Beck, Finkel, & Beck, 2020). У всех нас бывают моменты, когда мы на высоте. У клиентов, с которыми мы работаем, – тоже. Лучшие моменты случаются когда угодно – на концерте, вечеринке по случаю дня рождения, во время спортивного мероприятия или когда вы кому-то пересказываете рецепт. Что мы видим в эти минуты? Человека, который добр, весел, общителен, внимателен, компетентен. Мы называем этот способ существования адаптивным режимом.