Революция, произошедшая в области общественного здравоохранения за последние 30 лет, многое изменила. Удалось выявить множество социальных факторов, влияющих на состояние физического здоровья и продолжительность жизни (разобщенность, отсутствие предназначения и надежды, бесправие). (Harding, 2019; Murthy, 2020).

КТОВ – хороший метод, поскольку основное внимание уделяется социальным связям, значимым устремлениям, целенаправленным действиям и расширению возможностей. Когнитивная модель помогает достичь благополучия, жизнь людей в результате становится богаче и длиннее.

Доказательства того, что эта формула работает, получены научным методом. Ученые исследовали истории 50 успешных людей, которым был поставлен диагноз «шизофрения». Общие факторы успеха, которые были отмечены во всех этих случаях, – наличие ценных отношений, значимых действий каждый день и эффективных способов справляться со стрессом (Cohen et al., 2017).

Структура работы в КТОВ

Независимо от того, каков формат вашей работы – индивидуальная терапия, групповая терапия, работа в среде или в сообществе, – любое взаимодействие можно выстроить как КТОВ-взаимодействие. Ключевые компоненты: (1) подключение к адаптивному режиму, (2) установление цели совместной работы, (3) анализ устремлений человека и смысла этих устремлений, (4) решение проблем с учетом устремлений и (5) разработка плана действий, который поможет воплотить все, что вы делали вместе в рамках терапии, в повседневной жизни (см. рис. 1.4).

Начало любого взаимодействия, открывающего доступ к адаптивному режиму, приносит энергию. Такое взаимодействие дает понимание – вы вкладываетесь в человека как в цельную личность, а не только в проблемы, и это вдохновляет двигаться дальше.

Затем идет значимое связующее звено – мост, напоминающий традиционную когнитивную терапию (Beck, 2020). Мост дает возможность отслеживать любые действия, шаги, которые человек совершил с момента вашего последнего взаимодействия. Таким образом можно в любой момент восстановить задачу, которую вы и ваш подопечный выполняете вместе. В некоторых случаях это будет связано с реализацией устремлений. В других обстоятельствах речь может идти о готовности перейти на менее ограничивающий уровень. Или о превращении мечты в конкретные действия. Миссию надо развивать совместными усилиями.

Рис. 1.4. Структура взаимодействия КТОВ

Устремления являются движущей силой любого КТОВ-взаимодействия, их следует развивать, дополнять и ссылаться на них. Устремление – это то, «почему надо попробовать». Разработка стратегии помогает определить «что попробовать». Проблемы решаются тогда, когда они влияют на прогресс в отношении достижения желаемого. Наконец, план действий воплощает устремления в жизнь. Это то, что человек может взять из взаимодействия. Следует ли ему делать еще что-то, когда он не с вами? Что можно делать остаток дня или недели, чтобы сохранить позитивный импульс?

Откуда мы знаем, что КТОВ работает?

КТОВ – это научно обоснованная практика. Научные исследования подтверждают: когнитивная модель объясняет, как люди с серьезными психическими расстройствами могут застревать в своих проблемах или, наоборот, успешно решать проблемы и процветать (Beck, Himelstein, & Grant, 2019; Beck, Rector, Stolar, & Grant, 2009; Grant & Best, 2019). Рандомизированное контролируемое исследование подтверждает эффективность КТОВ (Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar, & Beck, 2012). Результаты оценки программы показывают: КТОВ помогает независимо от характера проблем, на всех уровнях и направлениях деятельности медицинских работников (Grant, 2019a).

Аргументы, подтверждающие роль позитивных убеждений

Влияние позитивных убеждений на ускорение выздоровления можно увидеть в исследовании, в котором мы смоделировали терапевтический процесс КТОВ. Прогнозировать успех можно, если мы наблюдаем, что человек формулирует позитивные утверждения о себе и других, и видим рост опыта позитивных переживаний (Grant, Perivoliotis, Luther, Bredemeier, & Beck, 2018). В смежном исследовании мы обнаружили, что люди с серьезными психическими проблемами, у которых был отмечен более высокий уровень позитивных убеждений, активнее участвуют в жизни сообщества. Они также реже страдают от негативных симптомов, галлюцинаций и бреда (Grant & Best, 2019).

Аргументы, подтверждающие связь негативных убеждений и «застревания» в проблемах

Когда мы спросили у одного человека, почему он больше не занимается тем, что раньше любил (предположим, баскетболом), он ответил: «Зачем пытаться, все равно проиграю». Мы назвали подобные утверждения «пораженческими», потому что бездействие защищает от неудач.

Мы провели исследование (Grant & Beck, 2009a), показавшее, что пораженческие настроения наблюдаются у людей с негативными симптомами. Такие люди показывают плохие результаты в тестах на память, внимание и решение проблем. Все это – факторы, которые говорят о менее полноценной жизни в дальнейшем. Исследование не раз повторяли как в Соединенных Штатах, так и в других странах (Campellone, Sanchez, & Kring, 2016) – с похожими результатами.

Люди, которым поставлен диагноз, чаще переживают пораженческие настроения. Это заставляет их сидеть дома (Ruiz et al., 2019). Если человек чувствует себя отверженным, не принадлежит ни к одной социальной группе, то он с гораздо большей вероятностью будет поддерживать деструктивные убеждения (Reddy, Reavis, Polon, Morales, & Green, 2017). С другой стороны, когда такие убеждения удается ослабить, человек с диагнозом может достичь больших успехов в отношениях с другими людьми и больших профессиональных успехов (Mervis et al., 2016).

Пораженческие убеждения влияют на негативные симптомы и препятствуют движению к осмысленной жизни. Подрывная сила этих убеждений проявляется еще в подростковом возрасте (Clay et al., 2019; Perivoliotis, Morrison, Grant, French, & Beck, 2009). Она лишает человека возможности стать частью какой-то группы (Fuligni, 2019), что приводит к изоляции и инвалидности.

Примечание 1.2. Сложности с вниманием, памятью и способностью решать проблемы

Низкие результаты тестов на память и внимание говорят о том, что в мозгу испытуемого что-то не так (Andreasen, 1984). Мы не думаем, что это правда. Мы опубликовали обзорное исследование на эту тему – его результаты дают надежду людям с диагнозом «шизофрения», их родным и специалистам-медикам, которые ими занимаются (Beck, Himelstein, Bredemeier, Silverstein, & Grant, 2018). В статье мы показываем, что есть множество факторов, с которыми может быть связан результат тестирования: повышенный стресс, плохое настроение, ожидание неудачи, недостаточные усилия и низкий уровень мотивации. Все это влияет на результаты тестов как у здоровых людей, так и у людей с диагнозом «шизофрения». И все эти факторы можно устранить с помощью психосоциальной терапии. В результате реабилитации снимаются ограничения, люди могут добиться успеха; они получают возможность внести собственный вклад в свою будущую жизнь (Grant, Best, & Beck, 2019).

Наши интервью также выявили асоциальные убеждения – когда человек предпочитает быть один (Grant & Beck, 2010). Например, это могут быть утверждения вроде «Люди иногда думают, что я стесняюсь, когда я просто хочу, чтобы меня оставили в покое». Такая позиция защищает людей от боли социального неприятия. В одном из исследований (Grant & Beck, 2010) мы показали: асоциальные убеждения сигнализируют о том, что в будущем у человека не будет постоянной деятельности и совместных занятий с другими людьми. Еще одно наше исследование было посвящено пораженческим и асоциальным убеждениям и их связи с мотивацией и участием в жизни общества (Thomas, Luther, Zullo, Beck, & Grant, 2017). Ключ к расширению возможностей в КТОВ в том, чтобы начать с участия, расширить доступ к мотивации, а затем укрепить позитивные убеждения человека.

Рандомизированное исследование

В ходе клинического исследования мы отобрали людей с выраженной негативной симптоматикой и случайным образом распределили их по группам – для продолжения стандартного лечения или для еженедельного получения КТОВ (Grant et al., 2012). Активная терапия продолжалась до 18 месяцев. В начале исследования картина была не слишком воодушевляющей. Если бы каждый участник нашего проекта каждый час фотографировал себя и свое окружение в течение всего дня, мы увидели бы на этих снимках сигаретный дым, телевизор, приемы пищи, социального работника, визит к психиатру – не слишком большая активность. По истечении 18 месяцев эксперты определили, что у проходивших стандартное лечение людей улучшения не произошло. Люди, которые проходили лечение в группе КТОВ, продемонстрировали улучшение функциональных результатов. У них повысилась мотивация, уменьшились галлюцинации, бредовые идеи, стало меньше нарушений в общении. Человек, получавший КТОВ, уже не проводил недели перед телевизором с сигаретой. Он нашел друзей, начал работать волонтером и ходить на свидания – то есть двигаться к лучшей жизни, которую выбрал сам.

По прошествии шести месяцев, в течение которых лечение не проводилось, люди в состоянии КТОВ по-прежнему показывали лучшее состояние: хорошие функциональные результаты, большую мотивацию, уменьшение галлюцинаций и бреда, по сравнению с теми, кто ранее проходил стандартную терапию (Grant, Bredemeier, & Beck, 2017). Важно отметить, что улучшение позитивных убеждений за 24 месяца исследования ярко свидетельствовало о дальнейшем повышении вовлеченности в жизнь общества (Grant & Best, 2019). Позитивные убеждения – лучший путь к выздоровлению и желанной жизни.

Очень обнадеживает, что люди, которым поставили диагноз за 20, 30 или 40 лет до участия в проекте, продемонстрировали улучшение всего через 24 месяца. Каждый может начать вести жизнь, которую хочет.

Оценка результатов внедрения программы

Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, успешно использовалась в крупных государственных и муниципальных медицинских системах – в Пенсильвании, Нью-Йорке, Монтане, Вермонте, Нью-Джерси, Массачусетсе и Джорджии. Эти системы включали в себя больницы, в том числе специализированные стационары, социальное жилье, судебно-медицинские учреждения, службы помощи, медицинские бригады. В мероприятиях проекта участвовали медсестры, арт-терапевты, реабилитологи, эрготерапевты, социальные работники, консультанты «равный равному» (peer specialists), психологи и психиатры. Формы КТОВ были разными: индивидуальная терапия, групповая терапия, программы командной помощи.

Результаты показывают, что КТОВ реально помогает специализированным организациям улучшить качество помощи людям, «застрявшим» в своих трудностях. В стационарах КТОВ позволила резко сократить применение инструментов контроля (Chang, Grant, Luther, & Beck, 2014), в том числе изоляции и успокоительных лекарств, и полностью устранить механические ограничения. Люди чаще выходили из своих комнат для участия в разных видах деятельности. Подразделения, отвечающие за платные услуги, сообщили о большем количестве реализованных качественных контактов – об этом свидетельствует увеличение единиц обслуживания. Снизилось количество госпитализаций, сократилось количество дней заключения в изоляцию, люди смогли перейти на уровень, предполагающий меньше ограничений. Они сообщили, что стали не такими одинокими, что у них появилась надежда и наметился прогресс по разным направлениям, в том числе улучшились навыки, необходимые для повседневной жизни. Две трети людей улучшили по меньшей мере один из четырех параметров восстановления SAMHSA^[6] в течение шести месяцев проведения КТОВ (Grant, 2019b).