– Проблема в том, что разом два литра не взять, это ступенчатая схема. Я консультировался в НИИ переливания —заготовка аутокрови займет пару месяцев, и мы обязательно вызовем раздражение свертывающей системы крови. Могут быть проблемы во время операции. Хранить его кровь дольше пятнадцати дней мы не сможем, нежелательно. А я не уверен, что за две недели свертывание у него стабилизируется. Марк посчитает, во сколько обойдется такая подготовка к операции. Это десять-двенадцать процедур плазмафереза, с возвратом и заменой каждой новой порции той, что брали ранее. Время последней заготовки крови займет не меньше восьми часов. Если вам важно мое мнение, я считаю этот риск неоправданным и слишком дорогим. Будете настаивать— я всё сделаю. Но моя задача вас предупредить о всех вероятных последствиях. Каждая процедура, начиная с третьей, должна проходить в условиях дневного стационара с исследованием крови на свертывание утром следующего дня. Иначе мы рискуем потерять больного до операции.

Академик Шагалкин, Бардин и Бланк выслушали Гарина.

Академик воспринял его речь вполне спокойно, он не давил статусом, но боролся за своего пациента и возможность провести АКШ до конца.

Марк понял, о чем говорил Жора,и был согласен с каждым его словом.

Бланк же хотел сохранить добрые отношения с Шагалкиным и поддерживал все его инициативы, а кроме того, в нем еще сильно было недоверие к Гарину как к специалисту, еще вчеране врачу, а маркетологу: «Недостаточно клинического опыта. Как он может так уверенно что-то советовать академику? Тоже мне,заведующий отделением! Вчерашний интерн».

Гарин помнил совет деда: «Никогда не говори начальству то, что ему будет приятно услышать, а только то, что должен. Научись говорить нет, если нельзя сказать да».

Снова вызвали Ратушевского. Шагалкин сам ему объяснил проблему, описал способ заготовки, положил на стол график процедур, расписанный Гариным.

Всё это стоило немалых денег, но пациент заручился поддержкой руководства предприятия, которое оплачивало лечение.

Марк объяснил Ратушевскому, что тому дадут письмо на работу, откроют больничный лист на весь срок лечения.

Работа началась. Чем дальше они продвигались, тем больше пакетов эритроцитной массы с подписью «Ратушевский С. И. АII R+» и датой заготовки укладывалось в корзинке холодильника.

После процедур Ратушевский уходил в палату в отделении «интервенциональной радиологии»и там наблюдал, как проходят пациенты на ангиопластику. Невольно был свидетелем разговоров врачей-кардиологов с такими же, как он, пациентами.

И когда уже сдал предпоследнюю порцию крови, решился на ангиопластику. Договорился с заведующим отделением Зауром Качаравой, и когда тот на утренней конференции доложил, что они берут Ратушевского на стентирование, Марк уже не мог вмешаться и запретить.

Это было решение самого больного.

Бардин примчался в палату и потребовал от того немедленно,прямо сейчас, до операции позвонить академику и предупредить, что его пациент принял решение самостоятельно, что никто его не отговаривал от АКШ.

И всё равно академик Шагалкин обиделся и больше в центр ЭСХИЛЛ не приезжал.

Об одном жалел Гарин: что зазря они заготовили больше полутора литров эритроцитной массы. Девать ее было некуда.

Из Краснодара пришло большое письмо с копией историй болезней Ратушевского С. И., где значилсядиагноз: «множественная травма, включая повреждение внутренних органов».

Все протоколы переливания «цельной консервированной крови», а также три протокола «прямого переливания крови» во время операции в сумме показали, что Ратушевский в четырнадцать лет получил кровь от двадцати одного донора!

– Неудивительно, что иммунная система обиделась, – резюмировал Ворчун.– Я ж говорил, Бог всё видит, а ты сомневался!

– Кстати, наши «интервенты» все-таки ему вернули пять доз из семи, – радуясь,сообщил Гарин.

– Зачем?

– А ты как думаешь? Мы гепарином [43] разбередили, замедлили свертывание. Во время операции Ратушевский из бедренной артерии поверх доставляющего устройства потерял около литра крови. Всё ушло в салфетки. А мы тут как тут – вот для него кровца!

[41] Отдел, в котором хранятся готовые к выдаче компоненты крови.

[42] «СеллСейвер» (CellSaver) – аппарат для восстановления крови, обычно теряемой во время хирургической операции, в целях обратного переливания ее пациенту (реинфузии).

[43] Природный антикоагулянт, регулятор свертывания крови, вырабатываемый печенью (лат.haepar)—отчего и получил название «гепарин».

Глава 11. Чужой среди своих – это смерть

История с подбором, а потом и заготовкой крови для Ратушевского не забылась. Гарина беспокоил случай с таким огромным объемом влитой тому донорской крови в шестьдесят четвертом году. Интуитивно не оставляло ощущение, что этот человек реально «родился в рубашке» и чудом уберегся от большой беды. И это не касалось случая с АКШ, хотя однозначно, что академик Шагалкин при всем его мастерстве и опыте не слишком уж тревожился об исходе операции. Выжил бы Ратушевский – хорошо, не выжил бы— ну,такое тоже бывает, операция рискованная и пациент знал, на что шел.

Ангиологи-«интервенты», пришедшие работать в ЭСХИЛЛ из того же НЦХ, как черную медицинскую шутку передавали любимую присказку академика: «Операция была выполнена на отлично, а вот больной подвел – взял да и помер!»

Гарин был уверен, что реакция иммунитета с абсолютным отторжением любой донорской крови не случайна. Это какой-то сигнал природы врачам, которые еще раз задумают влить чужую кровь: «Не смейте!»

Ворчун, привыкшийза время заготовки крови Ратушевского, чтоГарин никуда не ездил, попросил, чтобы Жора выделил себе только один «библиотечный день», а в остальные дни был рядом: или работал в процедурной, или принимал новых пациентов.

Гарин согласился. Он уже «накачал» немало статей, которые легли в основу списка методик и заболеваний, чтобы ими занималось «отделение клинической трансфузиологии».

Коллеги в других отделениях в полной мере оценили важность и ценность новой структуры как отделения, где можно лечить не хирургически или готовить больных к операции. Гарину и Ворчуну начали отправлять пациентов с заболеваниями, тяжелое хроническое течение которых мешало назначению операции. Чаще всего это касалось людей с варикозной болезнью вен ног, осложненной трофическими язвами, и сдиабетом, осложнившимся ишемией ступней, более известной как «синдром диабетической стопы» – по сути гангреной, вынуждающей ампутировать больную ногу.

Гарин однажды сказал Ворчуну:

– Нам надо освоить иммунологию. Слишком много вопросов уже набралось. Скорее всего, хотя бы начасть из них кто-то когда-то уже ответил. Нужно собрать рассеянную информацию, как я сделал с белками групп крови, и сложить в систему, как это сделал Менделеев. Он видел в подсознании, что все химические элементы могут быть систематизированы,и когда таблица сложилась – определились пустые ячейки – стало ясно, в каком направлении искать еще не открытые элементы и как. Я уверен, что с иммунитетом должно быть точно также, а групповые белки-элементы играют в нем важную роль. Пока мне не ясно окончательно, какую, но я разберусь.

Ворчун с ним не спорил. Ну, свербит в одном месте у человека, нужно чесать – вот пусть и чешет.

– Мне надо съездить к Васильеву, – отпросился Жора, —разговор должен быть большой. У меня ощущение, что он мне что-то тогда, во время стажировки, говорил, да я пропустил мимо ушей. Это связано именно с большими объемами переливаемых эритроцитов. Я уловил его мысль, что этого делать не надо, а почему, не спросил.

В «библиотечный день» Гарин укатил в НИИ переливания крови. Он знал: ехать нужно не с утра, а ближе к часу. Захватил коробку конфет «Ассорти» и бутылку Camus XO из подаренных пациентами запасов.

Васильев спрятал коньяк в сейф.

– Нельзя оставлять на виду, т-троглодиты выпьют, – пожаловался он, – п-придешь, а она уже пустая валяется в мусорном ведре.

– Василий Васильевич, – приступил Гарин к главной теме, ради которой приехал, – я насчет того дядьки, которому влили кровь от двадцати доноров.

– Уникальный случай, – усмехнулся Васильев, разливая чай по чашкам. —Я тогда только институт окончил, так кровь мы лили направо-налево, надо и не надо. Как витамины. Это потом спохватились и стали вырабатывать правила и ограничения. А тогда на обычную анемию можно было назначить переливание двух доз – цельной, обрати внимание— крови! Или для улучшения зарастания послеоперационных швов! А! Как тебе такое обоснование? Пациент ваш Богом храним. Ему положено было давно умереть в страшных муках, а он, видишь, сердце лечить приехал.

– Подождите, от чего умереть? – не понял Гарин. – Вы говорите про его травмы?

Васильев перегнулся к своему столу, нашел журнал Immunology, положил его перед Гариным:

– Ты ж читаешь по-аглицки. Вот, открой на семнадцатой странице, видишь—а-джи-ви-эйч дизес?

– Я знаю, это реакция «трансплантат против хозяина». Возникает обычно после пересадки костного мозга, если не удается максимально подобрать по тканевым лейкоцитарным антигенам.

– А вот хрен тебе с солидолом во все места, как говорил наш боцман! – рассмеялся Васильев— Она уже давно, оказывается, людей убивает, в основном тех, кто получил переливание цельной крови, и обязательно с Т-лимфоцитами. Эту подлую болезнь связывали с чем угодно, только не с переливанием крови. А ларчик просто открывался. Ты застал в операционных насосы для прямого переливания крови?

– Конечно, у нас в Осташкове был. Правда, мы ни разу его не применяли.

– И слава Богу! Наш институт разослал циркуляр по облздравотделам: изъять насосы и запретить переливание цельной крови, только компонентов. В этом году новый циркуляр отправили: удалять с эритроцитной массы лейкоцитарный слой. Лучше использовать фильтр. Как думаешь, исполняют?

– Сомневаюсь, – откликнулся Гарин, листая статью. —А можно снять копию? Чтобы в библиотеку не ехать.

– Бери этот, у нас есть еще экземпляр. Профессор Карвасарский ездил в Англию, привез полчемодана разных журналов. Вот, разбираем.

– Я прочту позже, – Гарин убрал журнал в портфель, – а если кратко, что происходит?

Васильев поставил чашку на стол.

– В общем, перебрав все случаи aGVH-D за последние лет пятьдесят, подняв архивы и приложив к ним свежие случаи, выяснили следующее: с цельной кровью в организм реципиента попадают лейкоциты и лимфоциты, но особую опасность представляют Т-хелперы. Если этих мерзавцев в дозе оказывается больше сотни, а точнее, больше ста двадцати, они представляют собой диверсионную группу. Начинают пакостить в организме, то есть ведут себя не как гости, а как настоящие враги-диверсанты. Впрочем, их можно понять: природой не предусмотрены такие визиты. Естественно, что они считают организм реципиента вражеским. Все белки на клетках чужие! И что эти гады делают? Они вербуют идиотов из местных В-лимфоцитов и обучают их выделять антитела против своих же тканей. Первая такая ткань – соединительная и эпителий. Под что маскируется болезнь?

– Под системное аутоиммунное заболевание, – пробормотал ошарашенный Гарин.

– В точку! Мультифокальные воспаления в самых разных местах, высыпания, кровоизлияния, увеличение печени, язвенный колит и миокардит неясного происхождения… человек просто разваливается на ходу. Если не лечить, сколько проживет?

– Не дольше года, – сообразил Гарин.

– И снова угадал!

– А как же Ратушевский? Ему влили двадцать одну дозу цельной крови, и с ними не попали лимфоциты?

– Выходит, не попали. Божье провидение. В те годы стандартная доза была двести миллилитров цельной крови, а значит, эритромассы всего сто двадцать пять— видимо, в таком объеме достаточное для запуска aGVH-D количество Т-лимфоцитов сразу не попадалось. С прямым переливанием Ратушевскому просто повезло. Из категории «обыкновенное чудо»!