В целом, согласно общей тенденции, ПТСР диагностируется редко (da Silva et al., 2018). О наличии ПТСР узнают примерно от 8 до 10 процентов людей, если они обращаются за психологической помощью. По мнению же ученых, число людей, живущих с этим диагнозом, примерно на 15 процентов больше (Lewis et al., 2018). Как доказывают исследования, бо́льшая часть невыявленных ПТСР приходится на клиентов, которые получают лечение от других (не связанных с ПТСР) заболеваний. Это связано с тем, что врачи не заносят в документы информацию о пережитых клиентами травмах (Zammit et al., 2018). Вдобавок среди значительного числа клиентов распространен субклинический («подпороговый») ПТСР, который не полностью соответствует диагностическим требованиям данного расстройства. Тем не менее такие клиенты жалуются на нарушение социального или профессионального функционирования в результате психологической травмы и нуждаются в лечении симптомов для облегчения своего состояния (Franklin et al., 2018). Неудивительно, что распространенность ПТСР наиболее высока среди латиноамериканцев, афроамериканцев и американских индейцев, учитывая исторически обусловленный расизм и дискриминацию как в Соединенных Штатах Америки, так и по всему миру (APA, 2013).

К-ПТСР

В отличие от ПТСР, вызванного разовой травмой, К-ПТСР развивается в результате повторяющегося или постоянного нахождения в чрезвычайно опасной ситуации, из которой нет возможности выбраться. К-ПТСР отличается большей продолжительностью и высокой интенсивностью травматического стресса. К ситуациям, которые влекут за собой комплексную травматизацию, относятся пытки, длительное пребывание в условиях домашнего насилия, рабство, хроническая дискриминация, геноцид, неослабевающие страдания, которые испытывают беженцы, разлученные с семьей и родиной. Кроме того, К-ПТСР может появиться в результате травмы, полученной в ходе развития и становления личности. К таким травмам относится пережитое в детстве сексуальное насилие, физическое насилие, безнадзорность, домашнее насилие, взросление с родителем, который не лечил свое бесконтрольно протекающее психическое заболевание, злоупотреблял алкоголем и другими веществами.

Кроме того, дети с нарушениями обучаемости подвергаются большему риску жестокого обращения, что может повысить вероятность развития ПТСР. Например, в одном из исследований удалось выявить сильную корреляцию между дислексией и физическим насилием, причем 35 % людей сообщили о насилии, перенесенном в возрасте до 18 лет (Fuller-Thompson & Hooper, 2014). Есть предположение, что эта корреляция носит двунаправленный характер: родители, которых раздражают когнитивные различия или импульсивность ребенка, начинают жестоко обращаться с ним, и в результате хронического стресса в домашней обстановке у детей повышается риск возникновения проблем с обучением. Таким образом, можно говорить о замкнутом круге, в котором родители и дети реагируют друг на друга с усугубленной динамикой взаимной дисрегуляции.

Момент получения травмы в процессе развития и становления личности, судя по всему, тоже имеет значение. Дети проходят через ключевые периоды роста, во время которых они более восприимчивы к воздействию травмы. Один из таких периодов приходится на первые три года жизни, когда младенцы и дети ясельного возраста находятся на стадии развития привязанности. Когда мир младенца выглядит пугающим, непредсказуемым, угрожающим или не предлагает помощи и заботы, он не может сформировать надежную привязанность к значимому взрослому. В будущем этот шаткий фундамент может помешать малышу развить чувство собственного достоинства или создать значимые, здоровые отношения во взрослой жизни. Кроме того, подростки очень уязвимы для травм отношений из-за непредсказуемых физиологических изменений, сопровождающих этот период развития, и психологических задач, которые ставит процесс формирования идентичности.

Интенсивность и воздействие травмирующих событий усиливаются, когда накладывается дополнительный слой предательства (Courtois & Ford, 2009). Травма предательства возникает, когда жертву обвиняют в случившемся, когда другие вступают в союз с обидчиком или когда другие не могут защитить ее. Например, травма предательства может наступить в случае сексуального насилия в детстве, когда родитель говорит ребенку, что он сам виноват в этом, потому что был «слишком красивым» или вел себя «вызывающе». Предательство усугубляется, если другой родитель вступает в союз с насильником, веря ему вместо того, чтобы защищать ребенка. Травма предательства может также существовать в расовом или культурном контексте, когда страна и правительство не обеспечивают человеку безопасное убежище или не защищают его. Предательство предполагает бо́льшую склонность к диссоциативным симптомам.

В некоторых случаях клиенты испытывают постоянный стресс в нынешней жизни в дополнение к пережитой травме. У таких личностей взрослая жизнь отражает ту же нестабильность, которую они ощущали в результате детской травмы, и, в свою очередь, они нередко приходят на прием с повторяющимися критическими эпизодами, которые разворачиваются в настоящем времени. Например, они могут жить в условиях хронической неопределенности – без стабильного жилья, дохода или в домашнем насилии. Как, например, иммигранты, которые сталкиваются с угрозой депортации. Или как клиенты, страдающие хроническими заболеваниями, мучаясь от постоянных болей и других симптомов. Понимание ситуативного контекста имеет решающее значение для врача. В противном случае специалист может расценить это как слабость, чем вызовет у клиента чувство вины за свои симптомы.

Диагностические критерии К-ПТСР

В последнем издании МКБ (Всемирная организация здравоохранения, 2018) диагноз ПТСР включен в категорию расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Диагностические критерии включают типичные симптомы ПТСР (повторное переживание, избегание и постоянное восприятие текущей угрозы), а также три дополнительные категории симптомов: трудности с регуляцией аффекта, негативная я-концепция и нарушения межличностных отношений (Böttche et al., 2018; McElroy et al., 2019). Давайте подробнее рассмотрим эту дополнительную подгруппу симптомов.

• Эмоциональная дисрегуляция. Хроническая травматизация часто приводит к глубокой дисрегуляции вегетативной нервной системы (ВНС). Она автономно, без сознательного участия человека, управляет такими функциями организма, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела и дыхание. ВНС либо расходует энергию через симпатическую нервную систему (СНС), либо сохраняет ее через парасимпатическую нервную систему (ПНС). Сложные травмы связаны с дисбалансом функциональности как ПНС, так и СНС, что приводит к возникновению аффекта – паттернов эмоциональной дисрегуляции. У некоторых людей преобладает активация СНС, что приводит к состоянию гипервозбуждения, которое проявляется в виде повышенной реактивности, тревоги, эмоциональных всплесков и ярости. Такие клиенты склонны к безрассудному, импульсивному, чрезмерно рискованному или самоповреждающему поведению. Они также могут испытывать трудности с концентрацией и вниманием. У других людей, напротив, задействована сильнее ПНС, что способствует возникновению состояния гиповозбуждения, характеризующегося беспомощностью, безнадежностью, отчаянием и депрессией. Такие клиенты выглядят эмоционально оцепеневшими и страдают от сниженной способности испытывать удовольствие и положительные эмоции. В некоторых случаях состояния гипер- и гиповозбуждения перемежаются.

• Негативная я-концепция. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством склонны к неадекватной оценке собственной значимости и с трудом формируют целостное представление о себе. Эти симптомы иногда называют изменениями в «системе личностных смыслов» клиента, которые можно определить как изменения в базовых представлениях о себе, мире и своем будущем. Когда люди не в состоянии убежать от насилия или дать отпор обидчику, они, как правило, чувствуют себя так, как будто потерпели неудачу. Их начинают сжигать чувства стыда, вины, самообвинения и отчаяния, сопровождающиеся убежденностью в том, что они допустили ошибку, бессильны, испорчены, хуже других или ничего не стоят. Кроме того, им трудно доверять другим, что заставляет их сомневаться в том факте, что другие люди способны быть хорошими, добросердечными или щедрыми. Некоторые испытывают глубокое экзистенциальное одиночество или чувство отчаяния по поводу состояния мира. В совокупности эти чувства мешают обрести ощущение смысла, цель или надежды на будущее.

• Трудности межличностных отношений. Наличие в анамнезе сложной психотравмы, особенно той, которая вызвана межличностными потрясениями, может заметно ослабить способность человека развивать доверительные отношения с другими. Страхи предательства, жестокого обращения и покинутости могут подпитывать модели избегания в отношениях или избыточную зависимость от других. Такие паттерны могут препятствовать способности формировать и поддерживать взаимность и здоровые отношения.

Хотя эти симптомы посттравматического стрессового расстройства отражают влияние травмы на психическое и эмоциональное благополучие клиентов, мы также должны учитывать глубокое воздействие травмы и на физическое здоровье. Как свидетельствует исследование «Негативный детский опыт» (ACE), люди с детской травмой особенно восприимчивы к целому ряду хронических болей и физических заболеваний (Felitti et al., 1998). В рамках исследования негативного детского опыта, которое провели Kaiser Permanente и Центры по контролю и профилактике заболеваний США, было опрошено более 17 000 клиентов. Они сообщили о неблагоприятных событиях детства, таких как жестокое обращение или отсутствие заботы, наблюдение за домашним насилием или взросление в неблагополучной семье, в которой имели место развод, психические заболевания, употребление психоактивных веществ или отбывание членом семьи тюремного срока. Было обнаружено, что негативный детский опыт прямо коррелирует с различными пагубными последствиями для психического и физического здоровья в дальнейшей жизни. В частности, наличие четырех и более баллов по шкале ACE (негативного детского опыта) значительно повышало риск развития депрессии, употребления психоактивных веществ, возникновения суицидальных наклонностей, ожирения, болезней сердца, легких, печени и онкологических заболеваний.

Диагностика К-ПТСР

Зачастую прежде К-ПТСР было трудно выявить отчасти потому, что этот диагноз только недавно был признан и дифференцирован от ПТСР и пограничного расстройства личности (Cloitre et al., 2014). Иногда поставить точный диагноз бывает трудно, поскольку симптомы К-ПТСР могут быть похожи на другие расстройства, такие как тяжелое депрессивное или биполярное расстройство, генерализованное тревожное, паническое, обсессивно-компульсивное или расстройства пищевого поведения, неспособность к обучению, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, диссоциативные (конверсионные) и психотические расстройства.