Поэтому в общении с коллегами мы оговаривали, что полная документальность не требуется. Наоборот, анонимность гарантируется. Важен сам факт ошибки с собственным анализом ее причин. Кто из хирургов, в каком учреждении и когда именно допустил эту ошибку, не имеет принципиального значения. Эта работа над ошибками проводится не для того, чтобы рассказать леденящие кровь жуткие истории о врачах и потрафить любопытной публике. Она делается именно для врачей, которым должна помочь избегать подобных ошибок в дальнейшем. Самый простой и понятный путь – показать что-то на конкретных примерах. Естественно, с необходимыми комментариями. Многие из повидавших виды хирургов говорят, что в свое время им помогли книги об осложнениях и ошибках.

Один из главных вопросов – что же считать ошибкой? Чтобы не усложнять ситуацию и не забираться в дебри философских рассуждений на эту тему, я обозначил позицию так. Ошибкой можно считать все, что в определенный момент или спустя некоторое время привело к нежелательным последствиям, что, после самостоятельного анализа, хотелось бы сделать совсем по-другому, если бы была возможность вернуться назад и все повторить.

Большинство коллег согласилось с такой позицией. Я благодарен им за предоставленные материалы, за смелость, которая, на мой взгляд, большинству хирургов свойственна, и за помощь в «работе над ошибками».

Дефиниции и международно-правовые аспекты медицинских ошибок

В последние годы резко возрос интерес к врачебным ошибкам. Тема очень серьезная и неоднозначная. Как оказалось, и абсолютно непроработанная юридически. С точки зрения закона на сегодняшний день вообще не существует такого юридического понятия, как врачебная ошибка. Сами ошибки существуют. Более того, они будоражат общественное мнение. При этом достаточно сложно сформулировать, что за этим понятием кроется.

У каждого времени и у каждого общества свои представления, свои потребности и законы. За последние сто и даже пятьдесят лет у нас изменилось все, включая саму страну. В медицине тоже произошли радикальнейшие изменения. Если в конце XIX века всемирно известный швейцарский врач Бильрот сказал, что «…хирург, прикоснувшийся скальпелем к сердцу, должен быть предан коллегами позору», то сейчас кардиохирургические операции стали очень распространенными, востребованными и оцененными. Скорее всего, швейцарский мэтр имел в виду, что «прикоснуться скальпелем к сердцу» в те времена было практически невозможно, так как полостных операций фактически не проводилось. Для этого надо было манипулировать, очень грубо нарушая топографическую анатомию. Но фраза, вырванная из контекста, производит эффект.

Меняется многое и внутри каждой медицинской специальности. В той же кардиохирургии первоначально казалось, что инфекционный эндокардит оперировать на высоте септического процесса нельзя. Подобные вещи считались несовместимыми, то есть ошибочными. Со временем пришли к тому, что в ряде случаев это единственный вариант спасения больного. Первоначально одними из показаний к операции были повторные эмболии. Сейчас же в официальных рекомендациях написано, что показанием к хирургическому вмешательству является уже сама угроза эмболий. Чувствуется разница? В одном случае повторные эпизоды эмболий, а в другом – только их угроза. Все объясняется просто – даже один эпизод эмболии, приведший к острому нарушению мозгового кровообращения, резко меняет качество жизни пациента, выжившего после инсульта. Соответственно, ошибочными могут трактоваться даже диаметрально противоположные действия.

Это, конечно, частный пример. Главная же проблема в том, что однозначных критериев врачебных ошибок нет. Более того, нет даже самого общепринятого термина.

Вернусь к ошибкам в общем плане. Оказывается, и в юридических статьях можно найти кое-что интересное и полезное для врачей. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям. Уголовный кодекс Российской Федерации и комментарии к нему не содержат термина «ошибка» (https://law5.ru/wpcontent/uploads/2016/02/kommentariy_k_uk_rf_lebedev_v_m.pdf).

В медицинской практике достаточно часто встречается еще одно понятие – обоснованный риск. Даже в Уголовном кодексе РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых оно производится (А. Н. Самойличенко, Д. В. Тягунов, 2007 г.).

В одной из юридических диссертаций (А. В. Кудаков, 2011 г.) рассматриваются три признака врачебной ошибки: первый – когда объективно выраженные манипуляции медицинского работника отклоняются от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера (опять проблема стандартов!). Второй признак врачебной ошибки сводится к негативному результату вследствие избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения. Вот три юридических признака врачебной ошибки.

В древнейшем юридическом документе – своде законов вавилонского царя Хаммурапи – было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и тому подобное. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в I веке до н. э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами.

Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо – получи гонорар, сделал плохо – может быть предъявлен гражданский иск».

В нашей стране долгие десятилетия ни одна более-менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходилась без определения этого понятия, данного И. В. Давыдовским еще в 1941 году. Приведу его: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, достаточно емкое определение. Определение считается классическим, но в реалии не выдерживает никакой критики. Многочисленные логические неувязки будут описаны ниже, в главе, посвященной ментальным ошибкам.

Согласно элементарной логике, понятие «врачебная ошибка» должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжелым последствиям, это врачебная ошибка? Врач ведь сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями? Это врачебная ошибка?

Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: врачебная (медицинская?) ошибка, ятрогения, ятрогенное событие, медицинское правонарушение, дефект оказания медицинской помощи. Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В том числе и в юридических документах. Вернее, в первую очередь в юридических документах. Именно здесь ведь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.

На мой взгляд, разумный подход требует расшифровки или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания.

При сборе материала для этой книги вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощенно сформулирован мною так: «Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам». Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка.

Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными (абсолютными?) или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок).

Ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи.

Назначение лекарств не по показаниям.

Назначение лекарств при наличии противопоказаний.

Передозировка лекарств.

Нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций.

Оставление инородных тел в организме больного.

Выполнение процедуры без информированного согласия пациента.

Отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).

По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идет на риск, существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально – да, по сути – нет. Но в суде же работают не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.

А неправильная организация лечебного процесса, приведшая к нежелательным последствиям, это ошибка? Если да, то чья? Врачебная или административная?

Еще один спорный вопрос – куда отнести ошибку в диагнозе? Это ведь ошибка и притом абсолютно врачебная! Но, с другой стороны, есть совершенно реальная проблема под названием «трудный диагноз», по поводу чего написаны тысячи книг. Как быть в этих случаях?

В определении И. В. Давыдовского подчеркивается, что врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача. Естественно, что если имеется умысел, то речь идет уже не об ошибке, а о преступлении.

Вот некоторые интересные сведения из зарубежной практики. По материалам рабочей поездки по вопросам медицинского права в Марбург 3–7 июня 2019 года, в ФРГ ежегодно подается около 10 000 исков по возмещению ущерба из-за врачебных ошибок. Около 95 % исков рассматривают в судах второй инстанции, так как сумма чаще всего превышает 100 000 евро.

В РФ в 2018 году было начато 2229 уголовных дел, из которых 1837 окончены. В суд направлено 265 дел, по которым вынесен 21 оправдательный приговор. Прекращено 1481 дело.

В Германии, например, главным критерием, который учитывает суд, являются последствия врачебной ошибки. Наказуемым считается несоблюдение «надлежащей тщательности». Термин многократно звучал в докладах немецких юристов. Возможно, это особенности перевода на русский язык. По сути «надлежащая тщательность» – это педантичность. Нарушение педантичности при обследовании и лечении пациента для судьи является поводом к вынесению довольно строгого наказания. В нашей стране представить это трудно.

В той же Германии интересен процесс определения размера материального и нематериального ущерба. Жестких установок нет. Однако для облегчения работы судей существует ежегодно обновляемый фолиант, где в виде таблиц собраны прецеденты 3200 судебных разбирательств по возмещению ущерба, связанного со здоровьем, за последние несколько десятков лет. Любой судья может этот фолиант открыть и с поправкой на инфляцию посмотреть, как оценивали подобные ситуации его коллеги. Для удобства все случаи систематизированы по анатомическим областям (голова, конечности, утрата почки и тому подобное). В нашей стране многие вопросы не проработаны, в том числе и размер вреда, нанесенного здоровью. Он рассматривается как совокупность утраченного заработка и расходов на лечение. А вот моральный вред – величина нематериальная, и единых критериев его оценки пока нет вообще.

Во многих зарубежных странах у врачей существует страховка на случай возникновения судебных разбирательств. Но там врачи получают достойное жалование. Представить, что из небольшой зарплаты российского врача надо будет делать еще и отчисления на страхование от ошибок, сложно. Но и в этом направлении работа должна вестись.