[1] Произносится как английское слово аct, которое можно перевести на русский как «действовать», «поступать», «вести себя». Здесь и далее прим. ред.

[Глава 1. Наука и теория] С исторической точки зрения терапия принятия и ответственности (ACT) известна как подход «снизу вверх»: эта терапия была построена на базовых научных данных, а каждый из процессов проверялся и контролировался медиационным анализом, прежде чем был представлен как метод лечения (Villatte, Villatte, & Hayes, 2015). Долгая история ACT началась еще с концептуализации в конце 1970-х, а в 1982 году появилась ранняя версия, которую называли всесторонним дистанцированием. В 1985–1999 годах шел период развития, в течение которого была представлена теория реляционных фреймов (сокращенно RFT, relational frame theory), лежащая в основе ACT (Zettle, 2011). С 1999-го начался новый период ACT – это уже не подход «сверху вниз», а «сетчатая» научная модель, в которой исследования влияют на практику, а практика – на исследования.Изучение базовых научных данных, как может показаться, имеет только академический интерес, но эта база обеспечивает фундаментальное понимание подхода ACT. Если что-то идет не так – когда клиент реагирует на вашу технику или навык иначе, чем в учебнике или книге, или когда вы чувствуете, что зашли в тупик, и в голову лезет мысль «я не знаю, что делать», – вы сможете положиться на саму технику, которая обеспечит вам безопасное пространство для экспериментов, развития и творческого подхода к модели. Интервенции, которые мы приводим в качестве примеров в этой книге, – это лишь небольшая часть возможностей ACT. Не существует какого-то единого метода ее применения. Собственно говоря, ни один набор техник и ни один метод не подходят для всех клинических ситуаций. Разобравшись, как интервенции работают благодаря процессам, вы сможете куда эффективнее отслеживать функции поведения клиентов и быстро разрабатывать импровизированные интервенции, которые окажут глубокое и долгосрочное благотворное влияние на качество их жизни.Обучение, язык и познаниеМногие люди поражаются, узнав, что терапия принятия и ответственности – это современный подход к прикладному поведенческому анализу. Обычно бихевиоризм у нас ассоциируется с лабораторными экспериментами с голубями, которые клюют кнопки, а не с разговорами о принятии, личных ценностях, сострадании к себе и практиках, которые помогают нам жить более полной жизнью или развивать в себе осознанность. К счастью, бихевиоризм со времен голубей с кнопками проделал большой путь (хотя и старые эксперименты были отличными, согласны?). Как научная дисциплина он развился до такой степени, что теперь рассматривает даже самый личный опыт человека (мысли, чувства, воспоминания, ощущения) как поведение, которое формирует его личность.На раннем этапе этой эволюции вышла эпохальная книга Берреса Фредерика Скиннера Verbal Behavior («Вербальное поведение», 1957), теоретическое издание, в котором научная программа, используемая бихевиористами, применялась к людям, а также к человеческому языку и познанию. Язык – это слова, то, что мы говорим, но Скиннер расширил этот термин и на познание – то, что мы думаем и чувствуем. Познание – это весь наш личный опыт, включая воспоминания, ощущения и мысли о мыслях (то, что называется метапознанием). Метапознание – это тоже личный опыт, поддающийся научному поведенческому анализу. По сути, поведение – это то, чем занимаются все люди, вне зависимости от того, наблюдаемо ли оно (например, ходить и говорить) или известно только человеку, который его переживает (например, мыслить и чувствовать). Прямо сейчас вы, вполне возможно, думаете: «Как все это вообще относится к ACT?» Современные бихевиористы считают, что внутреннее поведение – это все равно поведение, несмотря на то что его единственный наблюдатель – вы сами (и мы уверяем вас, это очень важно).Язык и познание считаются внутренним поведением – то есть поведением, которое может наблюдать только сам человек. ACT уделяет ему особое внимание, и мы беремся утверждать, что контекстуальный бихевиоризм, программа, на которой основана ACT, обеспечивает наилучшее научное понимание роли принятия в личном опыте человека благодаря экспериментальным исследованиям теории реляционных фреймов, лежащей в фундаменте ACT. Контекстуальный бихевиоризм широко применим к клинической работе, которую вы ведете в своей практике.Теория реляционных фреймовЧтобы понять ACT и ее теоретическую основу, теорию реляционных фреймов (RFT), нужно сначала определить историческое положение RFT и ее эволюционного развития из бихевиористских подходов. Первые бихевиористы, Павлов и Уотсон, разработали респондентное обучение (обусловливание) и обнаружили, что мы учимся с помощью ассоциаций. Вспомните ранние эксперименты Павлова, в которых он звонил в колокольчик каждый раз, когда подавали еду, чтобы создать явную ассоциацию звонка с едой: вскоре у собак начиналось слюноотделение при звуке колокольчика, даже если еда отсутствовала. Работы Скиннера по оперантному обучению (обусловливанию) показали, что наше поведение формируется окружающей средой. Мы учимся на последствиях (на том, что происходит в результате) наших действий (Skinner, 1971). В бихевиоризме последствия – это все что угодно, что происходит в результате поведения. Это все что угодно может быть как сложным – младенец кричит, привлекает криком внимание родителя, и тот меняет грязную пеленку, – так и простым: человек, который рано утром едет на работу, чувствует себя немного энергичнее после чашечки кофе.Самый новый бихевиористский подход, на котором основана RFT, – реляционное обучение (или обусловливание) – показывает, что люди, в отличие от собак в экспериментах Павлова, умеют устанавливать логические связи, которые плохо заметны и неочевидны. Собственно говоря, эти связи – внутренние. Стивен Хейс и многие другие его коллеги, в том числе Барнс-Холмс, Браунштейн и Зеттл, стали первопроходцами основной идеи RFT: язык, мысли и весь остальной личный опыт (когнитивное содержание) – это то, что человек делает, и, следовательно, все это является поведением (Dymond & Roche, 2013; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001).Реляционное обучение показывает, как люди устанавливают отношения между сочетаниями событий. Например, вы обучаете детей названиям животных. Если вы (А) говорите «кот», а затем (Б) показываете изображение кота, дети понимают, что, когда вы (Б) показываете картинку с котом, нужно (А) сказать «кот». Эта базовая подготовка подкрепляется, когда вы улыбаетесь или касаетесь ребенка и говорите: «Да, молодец!» Если теперь вы позже (А) скажете «кот» и (В) напишете на доске буквы К-О-Т, то дети из этого поймут, что (В) буквы К-О-Т – это то же самое, что и (Б) изображение кота, хотя того и другого вместе они не видели. Для нашего взрослого мозга все это звучит довольно просто, потому что все, с чем мы взаимодействуем, имеет то или иное символическое значение, но вот для других видов животных подобные задачи невероятно трудны, а то и вообще невозможны.Более того, отношения между событиями основаны не только на их стимулирующих свойствах (форме или топографии – на том, как что-то воспринимается публично). Возьмите, например, алмаз и валун. И то и другое считается камнем; алмаз блестит, а валун большой. Если смотреть только на физические свойства, то может показаться очень странным, что хоть кто-то выберет алмаз, а не валун, потому что валун большой, им можно что-нибудь разбить или прижать, а вот алмаз ни для чего такого не пригоден. Однако если вы спросите любого человека, владеющего русским языком и знающего, что такое алмаз и валун, что он выберет, почти все (а может быть, и вообще все) выберут алмаз, потому что он стоит намного больше. Мы придали алмазу произвольное значение: его смысл и ценность основаны не на каких-то объективных, наблюдаемых, топографических элементах, а на символе, который он олицетворяет.Умение создавать символические представления объектов, в том числе и нашего личного опыта, позволяет нам, людям, протягивать кому-то смятый, испачканный листок зеленой бумаги и получать за него латте или кусок пиццы. Если бы на нашу планету приземлились инопланетяне и увидели такую трансакцию, то могли бы подумать, что человек, который взял кусок бумаги, не слишком умен. Но если эти пришельцы похожи на людей и понимают произвольное отношение между бумагой и идеей валюты, то, подсчитав, сколько мы заплатили за один-единственный стаканчик латте, они подумают, что у нас, наверное, уже развивается зависимость от кофеина.Реляционный фрейминг помогает понять, как люди привносят мысли, воспоминания, ощущения и чувства, которые не присутствуют непосредственно, в свой текущий опыт. Этот процесс произвольный – то есть является социальным конструктом. Люди постоянно придумывают произвольные отношения между вещами, даже такие, о которых вы раньше не задумывались. Вот, например, вопрос: Соединенные Штаты Америки больше Канады? Если принимать во внимание только стимулирующие свойства, мы знаем, что ответ отрицательный: Канада по площади больше США, но, с другой стороны, можно сказать, что США больше, потому что население в 300 миллионов американцев явно превосходит 36 миллионов канадцев. Еще можно сказать, что США больше, потому что в них больше разных регионов: 50 штатов и один федеральный округ, а в Канаде всего десять провинций и три территории. Это лишь один пример того, как люди могут придумывать произвольные отношения между вещами – в данном случае странами. Давайте рассмотрим еще несколько.Сейчас, когда вы пробегаете глазами эти слова, перед вами, возможно, не стоит большой стакан ледяной воды, но, пока вы читаете его описание, вы начинаете его представлять. Большой стакан наполнен настолько холодной водой, что прозрачное стекло запотело. Что вы сейчас заметили? Возможно, вам пришла мысль: «Неплохо было бы сейчас выпить водички», или у вас в голове возник образ наполненного ледяной водой стакана из вашего кухонного шкафа. Несмотря на то что предмета рядом с вами нет, ваш ум может подбросить вам личный опыт, связанный с его описанием. Этот навык уникален для людей: он помогает нам учиться на чужом опыте и принимать решения, основываясь на прежних прецедентах или прогнозах.Представьте, что вы живете в мире, где нужно реально пообщаться со сварливым начальником, чтобы узнать, какое у него сейчас настроение, вместо того чтобы спросить об этом у коллеги, который к нему уже с утра ходил. Полагаем, вам бы пришлось пережить куда больше неприятных ощущений. Но за способность создавать реляционные фреймы приходится расплачиваться: мы можем откликаться на личный опыт точно так же, как на внешнее событие или предмет. Возьмем для примера человека, который реагирует на мысль о том, что собеседование может пройти плохо, точно так же, как на реальное собеседование, которое прошло плохо. Такой человек с меньшей вероятностью попытается составить резюме, устроиться на трудную работу или продвинуться по карьерной лестнице – и все для того, чтобы избежать воображаемого результата. Многие люди за одну эту способность платят немалую цену: она ограничивает их возможности, создает жесткие правила, заставляет избегать потенциально болезненных, но важных ситуаций – и все из-за реляционных реакций, которые не получается отключить или отрезать. Это важное разделение, потому что другие психотерапевтические ориентации часто призывают изменить личный опыт, который считается негативным, или вредным, либо вообще избавиться от него.Теория реляционных фреймов доказывает, что, после того как эти фреймы сконструированы, их уже нельзя просто удалить или как-то иначе искоренить. Реляционные фреймы – это аддитивное, а не субтрактивное явление. Это означает, что, когда мы работаем с клиентами, наша цель – развить их поведенческий репертуар или расширить реляционные фреймы, а не попытаться убрать или изменить личный опыт. Наука показывает, что сделать это невозможно. Вместо того чтобы определять, хороша или плоха та или иная мысль, мы возвращаемся к функционально-контекстуальной философии науки и смотрим на функцию поведения (в том числе и внутреннего) в данном контексте – или, если проще, пытаемся понять, как поведение работает.Функция важнее формыВо введении мы сообщили вам, что терапия принятия и ответственности основана на научной философии, которая называется «функциональный контекстуализм». Эта философия очень полезна для идентификации проблем клиентов и борьбы с ними в клинической обстановке. Если сосредоточиться на том, как поведение работает (функционирует) в определенной ситуации (контексте), а не просто сказать: «Это поведение неправильное, плохое или неадаптивное», то мы сможем глубже и точнее понять проблему клиента и помочь ему сформировать другое поведение. Функционально-контекстуальный взгляд на клиентов полезен еще и потому, что даже поведение, выглядящее бессмысленным с топографической точки зрения, имеет свою функцию – то есть выполняет какое-то предназначение. Наш опыт показывает, что такой анализ хорошо помогает вытащить клиентов из установки вроде «со мной что-то не так» и завести с ними более конструктивный разговор на тему «Ваше поведение неэффективно, потому что не помогает вам жить так, как вы хотели или могли бы, а, наоборот, создает больше проблем». Например, клиенты с клиенты, сталкивающиеся с зависимостями, часто подвергаются критике со стороны самих себя (стыд, вина и т. д.), родственников и врачей («зачем вы до сих пор продолжаете это?»). Однако если смотреть на ситуацию с функциональной точки зрения, мы приходим к выводу, что некий заместитель, например алкоголь, просто является средством избегания болезненных внутренних событий – мыслей, воспоминаний, чувств, ощущений – в краткосрочной перспективе.Люди, страдающие от алкоголизма, часто рассказывают о притупляющем действии алкоголя и о том, что им трудно отказаться от него как от копинговой стратегии, не заменив его какой-то другой избегающей стратегией, которая тоже считается вредной. Мы применяем точку зрения ACT: подтверждаем попытки притупить чувства с помощью алкоголя и тот эффект, который они оказывают. Вместе с тем мы обращаем внимание на то, что в долгосрочной перспективе эта стратегия не работает, и рекомендуем применять копинг-стратегии, которые поощряют контакт с неприятными внутренними событиями и способствуют получению долгосрочной пользы: клиент установит непосредственную связь с тем, что для него по-настоящему важно. Этот переход у разных людей проявляется по-разному. Например, если человек пьет, чтобы избежать воспоминаний о прошлых травмах, то можно использовать ACT для борьбы с симптомами ПТСР (эффективность этой интервенции доказана), а если у него хроническая боль, он может пить, чтобы притупить ощущения, – и тогда нужно работать с хронической болью. В любом случае, если смотреть на функцию поведения, а не его форму или топографию – внешние проявления, – это может стать крайне полезной интервенцией и для вас, и для вашего клиента.Вопрос о функции поведения провоцирует важную философскую дискуссию для клиницистов, которую лучше не оставлять на страницах малоизвестных учебников философии: наши критерии истины в клинической практике чисто практические. Иными словами, мы акцентируем внимание только на том, что работает в данной ситуации. С помощью анализа и оценок мы разбираемся, как поведение клиента выражается в той или иной ситуации, чтобы добиться конкретной цели, результата или полезного направления. Последнее очень важно: мы не называем поведение хорошим или плохим, истинным или ложным. Мы ищем ту правду, которая отвечает на вопрос: насколько данное поведение эффективно для достижения желаемой цели?Диагностические системы, в которых основное внимание уделяется форме поведения, его топографии или внешним проявлениям, а не тому, какие функции оно выполняет (например, синдромы, определенные в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам», DSM), помогают нам классифицировать паттерны поведения клиентов, но на этом полезность такой классификации (депрессия, тревожность, посттравматический стресс и т. д.) обычно и заканчивается. Диагноз по DSM не включает в себя функциональный анализ того, как поведение работает (о надежном применении такого анализа см. главу 4).В терапии принятия и ответственности главное направление анализа – это функциональность поведения, его пригодность в данном контексте. Это также означает, что ACT является трансдиагностическим подходом, потому что мы рассматриваем не только и не столько симптоматику, но и функции. И что еще важнее, это функционально-контекстуальный подход, а значит, вы можете применять ACT для любой проблемы, с которой к вам обратились. Да, знаем, это смелое заявление. Ко времени написания данной книги было проведено более 100 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых ACT применялась для различных клинических популяций (A-Tjak, Davis, Morina, Powers, Smits, & Emmelkamp, 2015):• агорафобия,• агрессивное поведение,• алкоголизм,• генерализованное тревожное расстройство,• депрессия у взрослых и подростков,• медицинские проблемы,• обсессивно-компульсивное расстройство,• ожирение,• паническое расстройство,• пограничное расстройство личности,• посттравматическое расстройство личности,• проблемы поведения у детей с церебральным параличом,• психозы,• расстройства пищевого поведения,• резистентные к лечению популяции с различными диагнозами,• социофобия,• стресс,• тревожность,• трихотилломания,• хроническая боль.Кроме того, ACT применяли и для решения других проблем с неклиническими популяциями:• боязнь контрольных работ,• боязнь математики,• боязнь публичных выступлений,• здоровое поведение для онкологических пациентов,• курение,• проблемы с едой и весом,• прокрастинация,• психологическое благополучие,• родительство,• сотрудничество и конфликты в классе,• стресс на рабочем месте,• стресс от тиннитуса,• улучшение психологического здоровья студентов, обучающихся за границей,• эмоциональное выгорание.Это далеко не полный список – ACT применяли и для многих других популяций и решения самых разных проблем. Если вам интересно узнать больше об эмпирической базе ACT и любопытных исследовательских проектах, связанных с этой терапией, рекомендуем прочитать книгу The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy (Hooper & Larsson, 2015), в которой описаны все научные статьи, вышедшие на английском языке за последние 30 лет[2].Основы радикального бихевиоризмаМы понимаем, что вы взяли в руки эту книгу, чтобы узнать об ACT, но получили куда больше того, на что рассчитывали: философию науки, теорию реляционных фреймов, функциональный анализ и весь этот бихевиористский жаргон! А вы-то просто хотели узнать, как применять в работе принятие и осознанность. Потерпите немного, мы вскоре познакомим вас с несколькими концепциями поведенческого анализа, которые будут использоваться в книге. Мы прибегаем к научной терминологии и жаргону, потому что надеемся, что эта перспектива поможет вам адаптировать и применять ACT в вашей практике, в том числе в других условиях и не с теми популяциями, с которыми вы обычно работаете. Еще мы надеемся, что благодаря этому вы получите базу для общения на одном языке с другими людьми, которые тоже интересуются данной точкой зрения.ПодкреплениеПоведение – то, что делают люди, – с большей вероятностью повторится, если его результатом станут желательные или подкрепляющие последствия. Говоря более научным языком, поведение – это оперантная реакция. На терапии принятия и ответственности много времени уделяется анализу и общим попыткам понимания паттернов подкрепления. Этот анализ помогает ответить на вопросы, почему люди делают то, что делают, что подкрепляет поведение у конкретного человека и как именно данное подкрепление поддерживает поведение. Мы подчеркиваем фразу «что подкрепляет поведение у конкретного человека», потому что опять-таки то, что подкрепляет поведение у одного человека, может не подкреплять это же поведение у другого – все зависит от контекста.Мы хотели бы также отдельно поговорить о типах подкрепления во время сеанса. Психотерапевты нашего функционально-контекстуалистского направления умеют подкреплять поведение клиентов во время сеанса следующими способами: обращают внимание, проявляют эмпатию, смотрят в глаза, задают уточняющие вопросы. В ходе всей книги мы будем ставить перед вами задачу: директивно или намеренно использовать методы ACT и тщательно следить за тем, какое поведение клиента вы подкрепляете во время сеанса. А вы это делаете, даже не замечая. С помощью целенаправленной практики различения поведения, которое нужно подкреплять, и того, которое подкреплять не нужно, вы создадите еще один инструмент, который поможет сформировать поведение клиента. На ваших сеансах возникнет культура, способствующая проявлению уязвимости и движению вперед, к полноценной жизни, а не застреванию в рассказах или попытках избавиться от того или иного поведения.На терапии принятия и ответственности мы используем интервенции, акцент в которых делается на уникальных подкрепляющих факторах конкретного человека. Мы называем их просто ценностями или, еще проще, используем имена людей, о которых клиенты больше всего заботятся, и качества, которые они больше всего хотят проявлять и которые описывают то, что для них важнее всего. Развивая осознанность на терапии, отмечайте те моменты, когда клиенты начинают говорить о своих ценностях или о действиях, позволяющих им воплотить эти ценности в жизнь. В такие моменты приложите все усилия, чтобы подкрепить данное поведение: улыбнитесь, задайте уточняющий вопрос, посмотрите в глаза, кивните, покажите свою увлеченность, даже напрямую скажите о том, что заметили, и поблагодарите клиента за то, что он этим с вами поделился. Со временем вы заметите, как изменится язык, на котором вы разговариваете друг с другом во время сеансов. Эти изменения отражают вашу общую миссию – помочь клиенту меньше страдать и больше жить.СтимулСтимул – это любое событие в окружающей среде, которое служит триггером для поведения. Этот первый термин особенно важен, потому что процесс оценки функции поведения начинается с того, как данный стимул в определенной ситуации воздействует на человека, – или, если проще, что делает последний, когда этот стимул появляется. Давайте для примера возьмем что-нибудь невинное вроде телефонного звонка. Когда громко звучит рингтон телефона, для одного человека это может стать стимулом взять трубку и сказать: «Алло». В другом контексте, например в кинотеатре, звонок может стать стимулом для совсем другого поведения: вы начнете рыться в карманах и сумке, чтобы поскорее найти телефон и выключить его. И третья ситуация: встревоженный родитель, который ждет ребенка-подростка домой после полуночи, держит телефон в руке и с нетерпением ждет, когда тот зазвонит, и, когда он наконец звонит, это служит стимулом, чтобы ответить на звонок и немедленно спросить: «У тебя все хорошо?» или «Где ты?» В трех этих примерах один и тот же стимул, телефонный звонок, функционирует по-разному в зависимости от контекста или ситуации.Эта концепция важна для нашего функционально-контекстуального взгляда на мир, потому что мы не сможем понять, как клиент реагирует на окружающую среду и взаимодействует с ней, не узнав, как тот или иной стимул воздействует на него в определенном контексте. Например, чувство грусти у одного человека выполняет не такую же функцию, как у другого. Для кого-то мимолетная грусть может стать стимулом для того, чтобы сделать небольшую паузу и вспомнить о недавно умершем близком человеке, о том, что он значил в его жизни, а другого она совершенно парализует, и он весь день проведет, не вылезая из постели и прячась от своих воспоминаний.Отталкивающий стимулЕсли говорить просто, то отталкивающий стимул – это любой опыт, внешний или внутренний, который вызывает у человека стремление избежать его, сбежать или попытаться как-то его контролировать (Catania, 1998). Слово отталкивающий здесь означает что-то неприятное, опыт, который вам явно не понравится. Не забывайте, что даже отталкивающий стимул тоже стимул (см. определение выше), так что для кого-то он может быть неприятным, а для кого-то – работать совсем иначе. Например, мы, авторы, при виде большой черной собаки вспоминаем собак, которые у нас были в детстве. Если бы вы были рядом, то увидели бы, как мы улыбаемся и вспоминаем, как играли с Бартом и Медведем, когда были маленькими. А вот одного из наших коллег большие черные собаки пугают, и он готов даже перейти на другую сторону улицы, лишь бы не подходить к ним близко. Та же форма, тот же стимул, а функция другая.Аппетитный стимул