Функция важнее формы

Во введении мы сообщили вам, что терапия принятия и ответственности основана на научной философии, которая называется «функциональный контекстуализм». Эта философия очень полезна для идентификации проблем клиентов и борьбы с ними в клинической обстановке. Если сосредоточиться на том, как поведение работает (функционирует) в определенной ситуации (контексте), а не просто сказать: «Это поведение неправильное, плохое или неадаптивное», то мы сможем глубже и точнее понять проблему клиента и помочь ему сформировать другое поведение. Функционально-контекстуальный взгляд на клиентов полезен еще и потому, что даже поведение, выглядящее бессмысленным с топографической точки зрения, имеет свою функцию – то есть выполняет какое-то предназначение. Наш опыт показывает, что такой анализ хорошо помогает вытащить клиентов из установки вроде «со мной что-то не так» и завести с ними более конструктивный разговор на тему «Ваше поведение неэффективно, потому что не помогает вам жить так, как вы хотели или могли бы, а, наоборот, создает больше проблем». Например, клиенты с клиенты, сталкивающиеся с зависимостями, часто подвергаются критике со стороны самих себя (стыд, вина и т. д.), родственников и врачей («зачем вы до сих пор продолжаете это?»). Однако если смотреть на ситуацию с функциональной точки зрения, мы приходим к выводу, что некий заместитель, например алкоголь, просто является средством избегания болезненных внутренних событий – мыслей, воспоминаний, чувств, ощущений – в краткосрочной перспективе.

Люди, страдающие от алкоголизма, часто рассказывают о притупляющем действии алкоголя и о том, что им трудно отказаться от него как от копинговой стратегии, не заменив его какой-то другой избегающей стратегией, которая тоже считается вредной. Мы применяем точку зрения ACT: подтверждаем попытки притупить чувства с помощью алкоголя и тот эффект, который они оказывают. Вместе с тем мы обращаем внимание на то, что в долгосрочной перспективе эта стратегия не работает, и рекомендуем применять копинг-стратегии, которые поощряют контакт с неприятными внутренними событиями и способствуют получению долгосрочной пользы: клиент установит непосредственную связь с тем, что для него по-настоящему важно. Этот переход у разных людей проявляется по-разному. Например, если человек пьет, чтобы избежать воспоминаний о прошлых травмах, то можно использовать ACT для борьбы с симптомами ПТСР (эффективность этой интервенции доказана), а если у него хроническая боль, он может пить, чтобы притупить ощущения, – и тогда нужно работать с хронической болью. В любом случае, если смотреть на функцию поведения, а не его форму или топографию – внешние проявления, – это может стать крайне полезной интервенцией и для вас, и для вашего клиента.

Вопрос о функции поведения провоцирует важную философскую дискуссию для клиницистов, которую лучше не оставлять на страницах малоизвестных учебников философии: наши критерии истины в клинической практике чисто практические. Иными словами, мы акцентируем внимание только на том, что работает в данной ситуации. С помощью анализа и оценок мы разбираемся, как поведение клиента выражается в той или иной ситуации, чтобы добиться конкретной цели, результата или полезного направления. Последнее очень важно: мы не называем поведение хорошим или плохим, истинным или ложным. Мы ищем ту правду, которая отвечает на вопрос: насколько данное поведение эффективно для достижения желаемой цели?

Диагностические системы, в которых основное внимание уделяется форме поведения, его топографии или внешним проявлениям, а не тому, какие функции оно выполняет (например, синдромы, определенные в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам», DSM), помогают нам классифицировать паттерны поведения клиентов, но на этом полезность такой классификации (депрессия, тревожность, посттравматический стресс и т. д.) обычно и заканчивается. Диагноз по DSM не включает в себя функциональный анализ того, как поведение работает (о надежном применении такого анализа см. ^{главу 4}).

В терапии принятия и ответственности главное направление анализа – это функциональность поведения, его пригодность в данном контексте. Это также означает, что ACT является трансдиагностическим подходом, потому что мы рассматриваем не только и не столько симптоматику, но и функции. И что еще важнее, это функционально-контекстуальный подход, а значит, вы можете применять ACT для любой проблемы, с которой к вам обратились. Да, знаем, это смелое заявление. Ко времени написания данной книги было проведено более 100 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых ACT применялась для различных клинических популяций (A-Tjak, Davis, Morina, Powers, Smits, & Emmelkamp, 2015):

• агорафобия,

• агрессивное поведение,

• алкоголизм,

• генерализованное тревожное расстройство,

• депрессия у взрослых и подростков,

• медицинские проблемы,

• обсессивно-компульсивное расстройство,

• ожирение,

• паническое расстройство,

• пограничное расстройство личности,

• посттравматическое расстройство личности,

• проблемы поведения у детей с церебральным параличом,

• психозы,

• расстройства пищевого поведения,

• резистентные к лечению популяции с различными диагнозами,

• социофобия,

• стресс,

• тревожность,

• трихотилломания,

• хроническая боль.

Кроме того, ACT применяли и для решения других проблем с неклиническими популяциями:

• боязнь контрольных работ,

• боязнь математики,

• боязнь публичных выступлений,

• здоровое поведение для онкологических пациентов,

• курение,

• проблемы с едой и весом,

• прокрастинация,

• психологическое благополучие,

• родительство,

• сотрудничество и конфликты в классе,

• стресс на рабочем месте,

• стресс от тиннитуса,

• улучшение психологического здоровья студентов, обучающихся за границей,

• эмоциональное выгорание.

Это далеко не полный список – ACT применяли и для многих других популяций и решения самых разных проблем. Если вам интересно узнать больше об эмпирической базе ACT и любопытных исследовательских проектах, связанных с этой терапией, рекомендуем прочитать книгу The Research Journey of Acceptance and Commitment Therapy (Hooper & Larsson, 2015), в которой описаны все научные статьи, вышедшие на английском языке за последние 30 лет^[2].

Основы радикального бихевиоризма

Мы понимаем, что вы взяли в руки эту книгу, чтобы узнать об ACT, но получили куда больше того, на что рассчитывали: философию науки, теорию реляционных фреймов, функциональный анализ и весь этот бихевиористский жаргон! А вы-то просто хотели узнать, как применять в работе принятие и осознанность. Потерпите немного, мы вскоре познакомим вас с несколькими концепциями поведенческого анализа, которые будут использоваться в книге. Мы прибегаем к научной терминологии и жаргону, потому что надеемся, что эта перспектива поможет вам адаптировать и применять ACT в вашей практике, в том числе в других условиях и не с теми популяциями, с которыми вы обычно работаете. Еще мы надеемся, что благодаря этому вы получите базу для общения на одном языке с другими людьми, которые тоже интересуются данной точкой зрения.

Подкрепление

Поведение – то, что делают люди, – с большей вероятностью повторится, если его результатом станут желательные или подкрепляющие последствия. Говоря более научным языком, поведение – это оперантная реакция. На терапии принятия и ответственности много времени уделяется анализу и общим попыткам понимания паттернов подкрепления. Этот анализ помогает ответить на вопросы, почему люди делают то, что делают, что подкрепляет поведение у конкретного человека и как именно данное подкрепление поддерживает поведение. Мы подчеркиваем фразу «что подкрепляет поведение у конкретного человека», потому что опять-таки то, что подкрепляет поведение у одного человека, может не подкреплять это же поведение у другого – все зависит от контекста.

Мы хотели бы также отдельно поговорить о типах подкрепления во время сеанса. Психотерапевты нашего функционально-контекстуалистского направления умеют подкреплять поведение клиентов во время сеанса следующими способами: обращают внимание, проявляют эмпатию, смотрят в глаза, задают уточняющие вопросы. В ходе всей книги мы будем ставить перед вами задачу: директивно или намеренно использовать методы ACT и тщательно следить за тем, какое поведение клиента вы подкрепляете во время сеанса. А вы это делаете, даже не замечая. С помощью целенаправленной практики различения поведения, которое нужно подкреплять, и того, которое подкреплять не нужно, вы создадите еще один инструмент, который поможет сформировать поведение клиента. На ваших сеансах возникнет культура, способствующая проявлению уязвимости и движению вперед, к полноценной жизни, а не застреванию в рассказах или попытках избавиться от того или иного поведения.

На терапии принятия и ответственности мы используем интервенции, акцент в которых делается на уникальных подкрепляющих факторах конкретного человека. Мы называем их просто ценностями или, еще проще, используем имена людей, о которых клиенты больше всего заботятся, и качества, которые они больше всего хотят проявлять и которые описывают то, что для них важнее всего. Развивая осознанность на терапии, отмечайте те моменты, когда клиенты начинают говорить о своих ценностях или о действиях, позволяющих им воплотить эти ценности в жизнь. В такие моменты приложите все усилия, чтобы подкрепить данное поведение: улыбнитесь, задайте уточняющий вопрос, посмотрите в глаза, кивните, покажите свою увлеченность, даже напрямую скажите о том, что заметили, и поблагодарите клиента за то, что он этим с вами поделился. Со временем вы заметите, как изменится язык, на котором вы разговариваете друг с другом во время сеансов. Эти изменения отражают вашу общую миссию – помочь клиенту меньше страдать и больше жить.

Стимул

Стимул – это любое событие в окружающей среде, которое служит триггером для поведения. Этот первый термин особенно важен, потому что процесс оценки функции поведения начинается с того, как данный стимул в определенной ситуации воздействует на человека, – или, если проще, что делает последний, когда этот стимул появляется. Давайте для примера возьмем что-нибудь невинное вроде телефонного звонка. Когда громко звучит рингтон телефона, для одного человека это может стать стимулом взять трубку и сказать: «Алло». В другом контексте, например в кинотеатре, звонок может стать стимулом для совсем другого поведения: вы начнете рыться в карманах и сумке, чтобы поскорее найти телефон и выключить его. И третья ситуация: встревоженный родитель, который ждет ребенка-подростка домой после полуночи, держит телефон в руке и с нетерпением ждет, когда тот зазвонит, и, когда он наконец звонит, это служит стимулом, чтобы ответить на звонок и немедленно спросить: «У тебя все хорошо?» или «Где ты?» В трех этих примерах один и тот же стимул, телефонный звонок, функционирует по-разному в зависимости от контекста или ситуации.

Эта концепция важна для нашего функционально-контекстуального взгляда на мир, потому что мы не сможем понять, как клиент реагирует на окружающую среду и взаимодействует с ней, не узнав, как тот или иной стимул воздействует на него в определенном контексте. Например, чувство грусти у одного человека выполняет не такую же функцию, как у другого. Для кого-то мимолетная грусть может стать стимулом для того, чтобы сделать небольшую паузу и вспомнить о недавно умершем близком человеке, о том, что он значил в его жизни, а другого она совершенно парализует, и он весь день проведет, не вылезая из постели и прячась от своих воспоминаний.

Отталкивающий стимул

Если говорить просто, то отталкивающий стимул – это любой опыт, внешний или внутренний, который вызывает у человека стремление избежать его, сбежать или попытаться как-то его контролировать (Catania, 1998). Слово отталкивающий здесь означает что-то неприятное, опыт, который вам явно не понравится. Не забывайте, что даже отталкивающий стимул тоже стимул (см. ^{определение выше}), так что для кого-то он может быть неприятным, а для кого-то – работать совсем иначе. Например, мы, авторы, при виде большой черной собаки вспоминаем собак, которые у нас были в детстве. Если бы вы были рядом, то увидели бы, как мы улыбаемся и вспоминаем, как играли с Бартом и Медведем, когда были маленькими. А вот одного из наших коллег большие черные собаки пугают, и он готов даже перейти на другую сторону улицы, лишь бы не подходить к ним близко. Та же форма, тот же стимул, а функция другая.

[2] На момент выхода книги в 2015 году.

Стимул