Геннадий Старшенбаум: Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство

© Старшенбаум Г. В., 2025

© ООО «Издательство АСТ», 2025

Введение

Психосоматика развивается на пересечении нескольких наук. Она изучает влияние эмоций на физиологические процессы и является предметом исследования психофизиологии. Как отрасль психологии она исследует психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции, и поведенческие реакции, связанные с заболеваниями. Как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения. Она служит купированию соматических симптомов и, следовательно, находится в рамках медицины. Как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

Термин «психосоматика» ввел в научный оборот И. Хайнрот (Heinroth, 1818). Он объяснял происхождение соматических болезней больной совестью (Сверх-Мы), которая через самосознание и интеллектуальное обеспечение радости жизни (Эго) влияет на сферу инстинктов.

В 1950 г. Ф. Александер (2022) выделил семь классических психосоматических болезней: эссенциальная (первичная) гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, колит, ревматоидный артрит, гипертиреоз и нейродермит. Отличительными чертами этих болезней являются первостепенное участие в их происхождении специфических психологических факторов и выраженные субъективные реакции больных на свою болезнь. У таких больных имеются объективные признаки соответствующих болезней, укладывающиеся в известные клинические рамки.

Эти признаки не обнаруживаются при соматоформных расстройствах, где нарушаются только функции организма и медицинские обследования не находят какой-либо патологический процесс, соответствующий постоянным соматическим жалобам пациента. Характерной особенностью соматоформных симптомов является то, что они появляются или усиливаются при волнении и исчезают во сне, а также под воздействием гипнотических внушений, имеют особую устойчивость перед медикаментозным лечением и выраженную тенденцию к хронизации.

В настоящее время отличительной чертой соматоформных расстройств признается не наличие необъяснимых соматических симптомов, а то, как пациент представляет их себе и интерпретирует. Вместо устаревшего критерия отсутствия медицинского объяснения соматических симптомов соматоформные расстройства диагностируются теперь на основании наличных признаков (соматические симптомы дистресса плюс аномальные мысли, чувства и поведение в ответ на эти симптомы).

Данное учебно-практическое руководство составлено на основании обобщения и систематизации современной мировой литературы по психосоматике и многолетнего опыта практической работы автора с людьми, страдающими различными формами психосоматических расстройств и преподавания авторского курса основ психосоматики.

Диагностические критерии психосоматических и сходных расстройств, описываемых в данном руководстве, соответствуют Международной классификации болезней МКБ-10^[1], используемой в России, и дополнены сведениями из МКБ-11^[2], а также «Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM-5»^[3].

Руководство соответствует Федеральному государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) третьего поколения. Каждая глава завершается списком ключевых слов, контрольными вопросами и заданиями. Приложения в конце руководства содержат диагностические тесты, учебную программу изучения дисциплины, список основной современной литературы по психосоматике и словарь терминов.

Основные аспекты психосоматики

Биопсихосоциальный подход

При постановке диагноза психосоматического расстройства и проведении адекватной терапии современный биопсихосоциальный подход требует учитывать взаимодействие соматических, психологических и социальных функций пациента (Uexküll Th., 1997).

Основы биопсихосоциального подхода в психосоматике были заложены Дж. Энджелом (Engel, 1977) (рис. 1).

Рис. 1. Уровни детерминации здоровья по Дж. Энджелу

Признавая генетическую предрасположенность заболевания, Энджел в то же время видит символическое обусловливание нарушения. Возникновение болей он расценивает как самонаказание в связи с потерей объекта. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери приводит к отказу от веры в будущее, что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, спастическом и язвенном колите, а также раке.

Биопсихосоциальная модель возникновения психосоматических расстройств предполагает, что в их формировании у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия, последствия черепно-мозговой травмы и нейроинфекций. Следствием этого являются вегетососудистые расстройства, плохая переносимость жары, духоты, резких запахов, езды в транспорте, повышенная утомляемость, снижение памяти, отставание в учебе.

Ребенок, тревожно относящийся к неприятным ощущениям, может подумать, что с ним происходит что-то опасное. Такая мысль неизбежно порождает у него чувство тревоги, которое сопровождается выбросом адреналина. В результате появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т. д. Эти симптомы тревоги суммируются с изначальными легкими физиологическими сдвигами и приводят к их усилению.

Так образуется порочный психосоматический круг: физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров – мысль о неблагополучии – тревога – усиление физиологических проявлений – тревожное прислушивание к неприятным ощущениям и, даже в их отсутствие, постоянные проверки состояния организма – провокация, усиление и фиксация телесных ощущений.

У таких детей легко происходит трансформация трудноразрешимых психологических проблем в жалобы соматического характера (соматизация, бегство в болезнь). Причиной психосоматического расстройства может быть чувство вины с потребностью в самонаказании. Имеет значение и условная выгода от симптома, позволяющая избежать наказания или получить какие-то поблажки.

Хронические симптомы воспринимаются как меньшее зло по сравнению с необходимостью справляться с трудной ситуацией. Ребенок готов быть похожим на кого-то, в том числе тревогой за здоровье, особенно если это сопровождается соответствующими внушениями. Родители детей с психосоматическими расстройствами обычно плохо осознают и выражают словами свои эмоции.

Согласно исследованиям Д. И. Исаева (2005), патогенез психосоматических расстройств имеет многофакторную структуру и включает в себя:

1. Наследственную предрасположенность к психосоматическим расстройствам.

2. Неспецифическую наследственность и врожденную отягощенность соматическими нарушениями.

3. Нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности центральной нервной системы).

4. Личностные особенности.

5. Специфические черты психотравмирующих событий.

6. Неблагоприятный фон семейных и других социальных факторов.

7. Психическое и физическое состояние на момент действия психотравмирующих событий.

Д. Оудсхоорн (1993), следуя биопсихосоциальному подходу, рассматривает психосоматические расстройства у детей и подростков на шести уровнях (рис. 2).

1. Среда. Социальный стресс: напряженные отношения с соседями, безработица, ощущение опасности, трудности в школе.

2. Семья. Семейный стресс: недостаточная устойчивость к социальному стрессу, больной ребенок, семейная патология. Закрепление.

3. Я. Недостаточная устойчивость к социальному стрессу, к семейному стрессу, к собственному заболеванию, недостаточное чувство уверенности в себе, негативный образ себя, низкая самооценка, телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения.

4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт: защита нежелательных мыслей, чувств и порывов; выход из агрессии, подавленности, тревоги; наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям.

5. Личность. Дефекты: неадекватная невыразительность эмоций, связь соматических ощущений и психических переживаний, наследственные и конституциональные факторы, нарушения темперамента и личностные расстройства.

6. Тело. Чрезмерное возбуждение ведет к расстройствам, заболеванию: через подкорку, гипоталамус, вегетативную систему, органы; через кору и скелетные мышцы; через гипоталамус, гипофиз, гормоны и органы. Аномальный отбор поступающей информации. Экзогенные вредные воздействия.

Рис. 2. Системная модель пациента по Д. Н. Оудсхоорну

П. И. Сидоров (2014) разработал синергетическую биопсихосоциодуховную концепцию онтогенеза, представленную четырехмерной моделью, состоящей из векторов сомато-, психо-, социо- и анимогенеза (табл. 1).

Анима, анимус (лат. anima – душа и animus – дух) – понятия, выражающие в древнегреческой культуре феномен духовного и выступающие этапами эволюции его осмысления: если анима (душа) неотделима от своего телесного носителя, то анимус (дух) обладает статусом автономии. Анимогенез – термин, интегрирующий представления о душе и духе, обозначает центральную четвертую часть предложенной онтогенетической модели.

Основные плоскости онтогенеза проникают друг в друга, определяя переходные зоны и центральную часть, содержанием которой является сознание – высший уровень саморегуляции и отражения действительности, на котором аккумулируется духовно-нравственный потенциал.

Таблица 1. Биопсихосоциодуховная модель онтогенеза

В развитии соматоформных расстройств П. И. Сидоров выделяет три группы факторов.

• Наследственно-конституциональные: конституционально-типологические особенности ЦНС и личностно-акцентуационные особенности.

• Психоэмоциональные или психогенные, факторы: острые и хронические факторы внешнего воздействия, опосредованные через психическую сферу, имеющие как когнитивную, так и эмоциональную значимость и в силу этого играющие роль психогении.

• Органические факторы: различного рода преморбидная органическая (травматическая, инфекционная, токсическая и др.) уязвимость интегративных церебральных систем.

Первый (социогенетический) этап формирования психосоматических расстройств, начинается в раннем детстве в процессе социализации и зависит от особенностей взаимодействия с родителями и условий воспитания ребенка.

На втором (психологическом) этапе происходит воздействие специфического для личности стрессора и его взаимодействие с наиболее значимой для личности «жизненной сферой». Третий (психофизиологический) этап подразумевает взаимодействие стрессора с психофизиологическими особенностями.

Во время четвертого (физиологического) этапа происходит взаимодействие физиологической реакции на стресс с генетически слабыми местами и состоянием соматической сферы человека.

Пятый этап (функциональных нарушений) характеризуется формированием функциональных расстройств.

Для шестого этапа развития психосоматических расстройств характерно формирование органического расстройства – психосоматического заболевания (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет).

Седьмой этап связан с обострением психосоматического заболевания.

Таким образом, психосоматическое расстройство возникает под воздействием специфического для личности стрессора, который, взаимодействуя с наиболее значимой «жизненной сферой» личности при наличии определенной психофизиологической предрасположенности, вызывает соответствующие нейрофизиологические реакции с вовлечением в ответ внутренних органов.