М. Малер (2018) ввела понятие «психосоматическая мать», то есть авторитарная, доминирующая, открыто тревожная, требовательная и навязчивая мать, сохраняющая симбиотический телесный контакт с ребенком, что тормозит становление более поздних форм взаимодействия.

Значение идентификации психосоматика с материнской фигурой подчеркивал и Дж. Энджел (Engel, 1977). Не получив доступа к неэмпатичной матери, младенец формирует идолопоклоннический перенос, при котором все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь необходимо получить любой ценой.

П. Марти (Marty, 1991) видел роль задержки на симбиотическом уровне в недостатке дифференциации субъект – объект, результатом чего является неспособность к процессу переноса и к эмпатическим отношениям с объектом. Мать чрезмерно опекает ребенка, постоянно успокаивает его, в связи с чем он может засыпать только у нее на руках. В результате у ребенка сохраняется симбиотическая связь с матерью на языке тела и не развивается способность к выражению своего состояния с помощью знаков и символов. Эта позиция может затем подкрепиться многолетним наблюдением у врачей-интернистов.

Для психосоматической семьи нехарактерно поощрение свободного выражения переживаний, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления эмоций, что приводит к их соматизации. Подавление отрицательных эмоций может быть связано с тем, что в семье принят стереотип терпения, отношения к болезни как к состоянию, в котором виноват сам человек.

Описание типичных паттернов психосоматической семьи предлагает С. Минухин (2012):

• симбиотическая связь с формированием зависимости ребенка;

• гиперопека со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи;

• ригидность правил и норм с плохой адаптацией к новым ситуациям;

• конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов;

• использование болезни ребенка в качестве буфера в супружеском или семейном конфликте.

Х. Штирлин (Stierlin, 1978) выделил три типа отношений в родительских семьях психосоматических больных:

• «связывание» – характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, отстают в эмоциональном развитии;

• «отвержение» – ребенок вынужден отказываться о своей личности, развиваются аутистические тенденции;

• «делегирование» – родители ожидают от детей реализации собственных несбывшихся надежд, манипулируют ими как проектами своего «Я».

Р. А. Лурия (1977) вслед за О. Бумке (Bumke, 1925) подчеркивал значение медицинских факторов, способных оказывать влияние на внутреннюю картину болезни. К ним относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на пациента других больных. Например, непонимание врачом состояния пациента, его личностных особенностей, неумение организовать эффективные взаимодействия приводят к тому, что внутренняя картина болезни трансформируется и человек начинает чувствовать себя тяжелобольным.

Лурия в своей монографии выделяет два типа ятрогенных (вызванных медиком) заболеваний. Первый тип характеризуется тем, что пациент страдает не от серьезного органического заболевания, а скорее от функционального расстройства, но неправильно понимает слова врача, принимая свою болезнь за неизлечимую или тяжелую. Второй тип определяется как наличие у пациента тяжелого заболевания, которое усугубляется вслед за неосторожными словами врача.

Отсюда следует, что физически здоровый или больной человек с неглубокой патологией может чувствовать себя тяжелобольным, а его внутренняя картина болезни из-за непрофессионализма врача приобретет негативную окраску. В качестве источников ятрогений часто выделяют неумелое использование врачом латинских терминов и употребление жаргона.

Н. Д. Лакосина с соавторами (2007) описывает соррогению (лат. sorror – сестра) как ухудшение состояния больного, обусловленное неправильным действием медсестры. Оно может выражаться в попытке вмешаться в лечебный процесс, негативных высказываниях по поводу назначений и лечебного процесса, рутинном выполнением своих обязанностей.

Вместе с этим значимым в развитии внутренней картины болезни пациента является общение с другими больными. Влияние больных друг на друга может быть прямым (рассказы о симптомах, запугивание осложнениями и др.) и косвенным – наблюдение за лечебным процессом, восстановление после операции. Отрицательное влияние одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся, автор называет эгротогенией (лат. aegrotus – больной).

Н. Д. Лакосина отмечает, что важную роль в формировании внутренней картины болезни играет госпитализм. Он может проявиться в привычке жить в больничных условиях, в отсутствии стремления покинуть ее, в отказе от борьбы за выздоровление, в неверии в социальную и трудовую реадаптацию.

Р. Шпиц (2019) описал анаклитическую депрессию (греч. anaklitos – опирающийся) у младенцев, разлученных с матерью. В течение первого месяца ребенок становится боязливым, раздраженным, плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять повышенную раздражительность, агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносить себе удары по голове, вырывать волосы целыми прядями.

На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у младенца отсутствует чувство удовольствия, исчезает аппетит. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное, безучастное выражение лица, отсутствие ответной улыбки, трудность установления контакта. Наблюдаются психомоторная заторможенность, нарушения суточного ритма сна-бодрствования, сосания и пищеварения, потеря в весе, иногда эпизодически повышается температура тела.

На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное, безучастное выражение лица, психомоторная заторможенность, трудность установления контакта, отсутствие чувства удовольствия.

При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте более 5 месяцев не интересуется игрушками и не просится на руки, а в 8 месяцев не проявляет признаков привязанности к родителям. Он выглядит унылым, пассивным и безразличным, производит впечатление аутичного.

Происходит замедление, вплоть до остановки в психомоторном, речевом и физическом развитии. Появляются двигательные стереотипии в виде раскачивания телом, головой, сосания пальца и языка. Далее нарастают апатия, беднеет спонтанная активность, замедляется реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и другим заболеваниям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2–3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти.

Обычно родители таких детей или другие опекающие лица практикуют жестокие наказания, постоянно игнорируют их основные потребности в любви, комфорте, игре, питании, физической безопасности. С психоаналитической точки зрения агрессивное влечение, оставшись без взаимодействия с материнской фигурой, обращается на самого ребенка.

Биологический аспект

Еще Гиппократ (IV–V вв. до н. э.) и Гален (II в.) связывали предрасположенность к определенным болезням с различным темпераментом – соматопсихической конституцией. Считалось, например, что сангвиники склонны к болезням кровообращения, а холерики и флегматики – к болезням желчных путей.

В 1921 г. в работе «Строение тела и характер» Э. Кречмер (1998) связал темперамент с типом строения человеческого тела.

Шизотимик (соответствует меланхолику) замкнут, эмоционально хрупок, упрям, мало податлив к изменению установок и взглядов, с трудом приспосабливается к новой обстановке. Он имеет астеническое телосложение: высокий рост, плоскую грудную клетку, узкие плечи, длинные и худые ноги, нежную мускулатуру. Ему грозит туберкулез легких и язва желудка.

Иксотимик (соответствует флегматику) ведет себя как спокойный, мало впечатлительный человек со сдержанными мимикой и жестами, с невысокой гибкостью мышления, часто бывает мелочным. Он обладает атлетическим телосложением, у него высокий или средний рост, широкие плечи и узкие бедра. Он склонен к эпилепсии, мигрени и инфаркту миокарда.

Циклотимик (соответствует холерику) пребывает то в радости, то в печали, он легко контактирует с людьми и реалистичен во взглядах. Он имеет сутуловатую бочкообразную фигуру с круглой головой на короткой шее и короткими конечностями, у него малый или средний рост, чрезмерная тучность и большой живот. Он предрасположен к ревматизму, атеросклерозу и болезням печени.

X. Эппингер и Л. Хесс (Eppinger, Hess, 1909) ввели термин «вегетативная дистония», означающий несогласованность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. К этому времени уже было известно, что преобладание тонуса симпатического отдела соответствует холерическому темпераменту, а парасимпатического – флегматическому.

Вегетативная дистония возникает у агрессивного холерика, когда он переживает пассивно-оборонительную реакцию. Под влиянием парасимпатической стимуляции у него может развиться стенокардия, бронхиальная астма, язвенная болезнь, гипертиреоз. У осторожного флегматика, сдерживающего побуждение к нападению, симпатическая стимуляция способна вызвать гипертоническую болезнь, инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет.

В 1915 г. У. Кеннон (Кеннон, 1927) показал роль симпатической нервной системы, надпочечников и таламуса в механизмах эмоционального поведения. Тем самым были опровергнуты представление М. Якоби (Jacobi, 1825) о соматогенном происхождении психосоматических расстройств и «периферическая» концепция эмоций Джеймса – Ланге (James, 1884; Lange, 1885), согласно которой аффекты непосредственно отражают мышечные, сосудистые и висцеральные изменения.

У. Кеннон (Cannon, 1932) ввел термины реакция «бей или беги», стресс и гомеостаз. Под последним понимается способность организма сохранять постоянство своих функций при воздействии факторов внешней и внутренней среды. Он выяснил, что гнев и страх возбуждают нейрогуморальный центр вегетативной нервной системы – гипоталамус, который стимулирует надпочечники. В состоянии гнева надпочечники вырабатывают адреналин, а при переживании страха – норадреналин. Чтобы обеспечить организм энергией для нападения или бегства, в кровь усиленно выделяется сахар.

Чтобы кровь обильнее поступала к мышцам, повышается давление крови и учащается сердцебиение. Если необходимость в мобилизации сохраняется, защитные механизмы (нейрогуморальные, висцеральные, двигательные) должны оставаться активными более длительное время. Это может вызывать функциональные, а затем и органические нарушения затронутых систем.

В 1946 г. канадский патолог Г. Селье (1982) описал патогенез стресса, расширив данные Кеннона понятием адаптационною синдрома, под которым понимаются неспецифические реакции организма на «критические» воздействия, нарушающие его гомеостаз. В течении этой реакции различают три фазы: тревоги, сопротивления и истощения.