В статье Дж. Кардона «Нейронные корреляты сенсорных аномалий при нарушениях развития» (G. J. Cardon, 2018) высказывается мнение, что сенсорные расстройства могут повлиять на развитие мозга в целом и соответственно на фундаментальные поведенческие области, такие как коммуникация, обучение, социальное взаимодействие, когнитивные функции, внимание, память и эмоциональная отзывчивость. По мнению Дж. Кардона и отечественного невролога И. А. Скворцова (2020) слуховая агнозия может быть связана с неполноценностью функционирования мозжечка, поскольку он участвует в созревании корковых сетей, даже отдаленных.

В литературе не имеется также единой точки зрения по поводу того, является ли синдром слуховой недостаточности отдельным, самостоятельным расстройством или же он сочетается с нарушениями в любой сенсорной модальности: слуховой, визуальной, соматосенсорной, обонятельной, вкусовой, вестибулярной и проприоцептивной. Лишь некоторые психологи и физиотерапевты признают расстройство центральной слуховой обработки (CAPD) у детей самостоятельным нарушением, тогда как неврологи и психиатры обычно не выделяют этих пациентов в отдельную группу.

Замечено также, что с состоянием акустического гнозиса коррелирует вербальный IQ (Дж. Кац, 1992). В публикации П. Лю (Р. Liu et al, 2021), выявлено, что дети с дефицитом слуховой обработки часто имеют проблемы с языком, вниманием и памятью.

Другой причиной тяжелых расстройств речи у детей может выступать артикуляционная апраксия. Данный термин был введен Хуго Липманом в начале XX века. Впоследствии учение об апраксии X. Липмана было развито А. Р. Лурией, однако стоит заметить, что выдвигаемые им постулаты, полученные на взрослом контингенте, нельзя автоматически переносить на особенности нарушений овладения артикулированной речью детьми. У детей артикуляционная апраксия приводит к системным последствиям, распространяясь на понятийную сторону речи, а у взрослых ее проявления гораздо более ограничены, вплоть до полной автономии. Случаи изолированной артикуляционной апраксии, при которой не выявлялось нарушений понимания речи, чтения «про себя» и письма выявлены и описаны Е. Н. Винарской (1971).

Несмотря на наличие многочисленных работ по нарушениям у детей артикуляционной стороны речи, в них отсутствует дифференциация искажений произнесения звуков речи на уровне фонетики (повторение речевых стимулов) и на уровне фонематики (говорение от себя, спонтанное). Между тем учет различий между ними принципиально важен и в диагностическом, и в терапевтическом отношении. Это будет подробнее раскрыто далее.

В зарубежной литературе исследования, посвященные артикуляционным апраксиям, были и продолжают оставаться актуальными. Со времен М. Морли (М. Morley, 1954) они обозначаются как детская апраксия речи (Сhildhood Аpraxia of Speech – CAS). Отмечается, что в дополнение к расстройствам артикулированной речи по типу CAS у детей могут наблюдаться сопутствующие нарушения, влияющие на оральную функцию, фонематическую осведомленность и грамотность.

Особенно важным является то, что в литературе по нейробиологии или по функциональной специализации областей мозга утверждается, что при CAS имеется неполноценность моторных зон мозга и межзональных связей в его коре.

Интересные данные по обсуждаемому вопросу имеются в статье отечественных авторов Т. П. Калашниковой, Г. В. Анисимова, Н. А. Савельева, М. В. Довганюк, озаглавленной «Патогенетические основы артикуляционной диспраксии у детей дошкольного возраста» (2015). Авторами установлено, что ядром патогенеза речевых нарушений по типу артикуляционной диспраксии (апраксии) являются неречевые и речевые слуховые расстройства. Это выявлено авторами путем анализа данных электроэнцефалографии (ЭЭГ). У детей в возрасте 3–5 лет была установлена недостаточная степень функциональной взаимосвязи между височными и затылочными отделами в правом полушарии мозга, а также нарушение межполушарных взаимодействий. Показано, что в рамках нейрофизиологического исследования путем изучения компонентов когнитивных вызванных потенциалов (КВП) «можно судить о формировании межзональных связей». Особое же значение данной нейрофизиологической работы состоит в том, что ее результаты оказались вполне соответствующими представлениям современной нейропсихологии. Имеется в виду, что произнесение слов возможно лишь при установлении лобно-височных взаимоотношений, осуществляемых по дугообразному пучку, связывающему височные доли с премоторными зонами лобной коры. Важное значение дугообразного пучка для формирования артикуляционных процессов обсуждается в современной литературе, в том числе и зарубежной, в частности в статье С. Форкель (Forkel S., 2020) «Анатомические доказательства непрямого пути повторения слов».

Итак, грубые артикуляционные апраксии, как и слуховые агнозии, являются причинным фактором тяжелых нарушений речи, однако отрицательные последствия их наличия менее тотальны в связи с вторичностью артикуляционной сферы в сравнении с речеслуховой. Так, у ребенка с грубой артикуляционной апраксией остается возможность восприятия речи на слух, то есть основного канала приобретения речи в норме. Благодаря этому ребенок не полностью выключен из речевой среды внешнего мира.

Еще одной причиной грубых нарушений речи у детей является несформированность фонематического слуха и производных от него языковых механизмов лексики, морфологии, синтаксиса. Подробнее об этом далее.

Выводы

• Внимание к особенностям развития речи у детей было проявлено преимущественно педагогами прошлого.

• Наиболее часто утверждалась необходимость речевого общения с детьми со стороны матери и близких взрослых.

• Нарушения развития речи у детей ассоциировались с глухотой и слухонемотой.

• Точка зрения о специфических причинах нарушений овладения детьми речью была высказана А. Куссмаулем и развита впоследствии разными авторами.

• Среди работ, посвященных патологии речи у детей, особого внимания заслуживают труды В. К. Орфинской, Н. Н. Трауготт, Р. Е. Левиной.

• До последнего времени имели место переносы результатов нарушений речи у взрослых на детский контингент, что привело к ряду необоснованных выводов.

• В настоящее время в связи с появлением концепции коннективности осуществляется активный пересмотр мозговых механизмов развития и нарушения речи у детей с инновационных позиций.

• Для оценки состояния речевой нормы и случаев ее патологии признан приоритет состояния белого вещества (проводниковых систем мозга) в сравнении с состоянием серого.

• Инновационные концептуальные подходы к проблемам патологии речи у детей и взрослых в существенной мере уточняют имеющиеся представления об особенностях приобретения речи детьми и ее потери взрослыми.

Глава 2
Особенности распада речи у взрослых с афазией

Становление взглядов на основное нарушение речи у взрослых, а именно афазию, имеет длительную и насыщенную научными фактами историю. Она подробно изложена в труде Генри Хэда «Афазия и родственные нарушения». Поскольку эти взгляды охватывают не только проблему афазии, но и важнейшие положения, связанные со спецификой речи и ее обеспечения мозгом, они значимы не только для понимания потери речи у взрослых, но и для ее приобретения детьми.

В главе, выразительно озаглавленной «От схоластов до Галля», Г. Хэд пишет, что развитие наших представлений в области локализации функций в головном мозге составляет одну из самых удивительных глав в истории медицины в целом. Учение Аристотеля о зависимости человеческого разума от чувств и образов высветило связь разума и тела. Основоположник научной анатомии Андреас Везалий (Andreas Vesalius) был убежден, что «мозг создает духов животных из крови и воздуха, которые поступают через решетчатую пластину и другие отверстия черепа». Нервы для мозга, считал этот анатом, имеют то же значение, что и большая артерия для сердца. До конца восемнадцатого века мозг рассматривался как единственный источник жизненной энергии, поступающей во все части тела.

Первым, кто высказал убеждение, что внешне однородная масса мозга состоит из разных органов, которые обеспечивают жизненные, интеллектуальные и моральные способности человека, был французский невролог рубежа XVIII–XIX вв. Франц Галль (Franz Gall). Ироничное отношение к этому гиганту неврологии, которое имело место при его жизни, как показало время, оказалось неоправданным. Учение Ф. Галля о френологии, которое признавало зависимость духовных способностей человека от формы его черепа, придавало имени ученого огромный вес. «Этому человеку, – пишет Г. Хэд, – мы обязаны идеями о составных частях нервной системы, их функциях и взаимоотношениях друг с другом». По существу, Ф. Галлю принадлежит честь авторства идеи о функциональной специализации различных зон мозга. Значение этой идеи преувеличить трудно. Благодаря Ф. Галлю все более распространялись представления о том, что мозг не «действует как единое целое», а состоит из отдельных центров.

Ф. Галлю принадлежит множество научных работ, в том числе четыре тома «Анатомии и физиологии нервной системы», сопровождаемые великолепным атласом из ста листов. Череп Ф. Галля, согласно его желанию, был добавлен в его собственную коллекцию черепов, которая впоследствии стала храниться в Музее Ботанического сада во Франции.

Среди горячих поклонников Ф. Галля был невролог Жан Батист Буйо (Jean-Baptiste Bouillaud). В 1825 году он опубликовал статью под названием «Специальное клиническое исследование, демонстрирующее, что потеря речи соответствует поражению передних долей мозга, что подтверждает мнение Ф. Галля о месте локализации основного органа речи».

На основе имеющихся у пациента симптомов, утверждал Ж. Буйо, врач должен обнаружить локализацию болезни, поскольку ее симптомы различаются в зависимости от места поражения. Ж. Буйо устанавливает четкую разницу между высшими или произвольными действиями и низшими или автоматическими. Он утверждает: «Мозг как орган интеллекта и центр воли – это нервная сила, от которой зависят интеллектуальные действия, следовательно, поражение этого органа их нарушает, оставляя нетронутыми действия другого порядка». Эти принципы Ж. Буйо применил и по отношению к расстройствам речи. Он пишет: «Является очевидным, что для движений органов речи должен быть особый центр в головном мозге, потому что у людей, у которых нет иных признаков паралича, речь может быть полностью потеряна, в то время как другие пациенты с параличом конечностей, напротив, могут свободно использовать речь». В другом исследовании Ж. Буйо замечает: «Важно различать две причины, за которыми может последовать потеря речи; одна – это разрушение области запоминания слов, другая – неполноценность нервного принципа, который управляет движениями речи». Ж. Буйо подчеркивал также, что овладеть речью можно только с самого раннего детства и только посредством научения, потому что действия, необходимые для речи, принадлежат интеллектуальной жизни, в то время как просто движения речевых органов являются преимущественно инстинктивными.

Марк Дакс (Marc Dax,) из Сомьера высказал важное предположение, что потеря речи зависит от поражения левого полушария, но этот факт оставался полностью неизвестным в Париже до 1865 года. Он стал догмой только после открытия П. Брока. О данном открытии, пишет Г. Хэд, принято говорить, как о раскате грома среди ясного неба, но на самом деле это было не так, поскольку оно было подготовлено исследованиями других ученых.