Приобретение и распад речи (страница 4)
Пациентом П. Брока был каменщик Леборн. Он потерял способность говорить и в 1840 году был госпитализирован в больницу Бисетра. Как установил П. Брока, пациент полностью потерял, артикулированный язык, но при этом мало отличался от нормального человека. Пациент был известен под именем месье Тан-Тан. Так звучал обрывок речи, который он был способен воспроизводить. По аналогии с эмболом в кровеносной системе этот обрывок речи был назван речевым эмболом. Пациент понимал все, что ему говорили, но, какой бы вопрос ему ни задавали, он всегда отвечал: «Тан, тан». Это «высказывание» он сопровождал самыми разнообразными жестами. Когда его не понимали, пациент сердился. Правая рука пациента была полностью парализованной. Правая нога была также ослабленной. Лицо было симметричным, но во время выполнения задания провисала левая щека. Язык двигался во всех направлениях и не отклонялся в сторону. Голос был естественным, мышцы гортани не пострадали. Слух, как сообщал П. Брока, сохранил остроту: месье Тан-Тан прекрасно слышал звук часов. Состояние его интеллекта определить было трудно. Тан-Тан понимал большую часть из того, что ему говорили, но не мог выражать свои идеи или желания. Считал он лучше, чем говорил, и показывал результат на пальцах.
П. Брока утверждал, что считать потерю речи у Леборна обусловленной параличом языка было бы ошибкой.
После смерти пациента через двадцать четыре часа было произведено вскрытие. Брока, по утверждению Г. Хэда, был превосходным анатомом, а потому произведенное им вскрытие мозга пациента можно было считать высоко достоверным. Оказалось, что внутренняя поверхность свода черепа выглядела так, будто была изъедена червями. Были повреждения оболочек мозга. На латеральной поверхности левого полушария, на уровне Сильвиевой щели, мягкая мозговая оболочка была поднята скоплением прозрачной серозной жидкости, находящейся в углублении вещества мозга. В целом была разрушена значительная часть левого полушария, но размягчение выходило далеко за пределы полости, и повреждение не могло быть сравнено с кистой, а представляло собой размягчение вещества мозга. Сделанные наблюдения по поводу размера очага поражения П. Брока резюмирует следующим образом: «Малая нижняя краевая извилина (первая височная); небольшие участки Сильвиевой извилины и островковой доли вместе с прилегающими частями полосатого тела; наконец, в лобной доле нижняя часть поперечной извилины (восходящая лобная) и задняя половина из двух больших извилин, обозначаемых как вторая и третья лобные. Из четырех извилин, образующих лобную долю, первая и самая внутренняя сохранила целостность; остальные извилины были размягчены и атрофированы».
Результаты вскрытия мозга Леборна были продемонстрированы на заседании Общества антропологии, и то расстройство речи, которое было у пациента, он назвал «афемией», четко обозначив, что он понимал под этим термином. При этом П. Брока подчеркнул, что «способность к артикулированному языку полностью отличается от общей способности языка», благодаря которой устанавливается постоянная связь между идеей и знаком, будь то звук, жест, фигура или очертание; если эта способность разрушена, пользование всем языком становится невозможным. Церебральное поражение может привести к неспособности артикулировать, даже если слуховой аппарат в норме и все мышцы, за исключением тех, которые отвечают за голос, губы и язык, действуют нормально. Никогда еще, – констатирует Г. Хэд, – два аспекта вопроса не были сформулированы так четко, как в этом сообщении П. Брока, достойном самого внимательного изучения. Демонстрация случая пациента Леборна была подтверждена результатами изучения П. Брока другого пациента по фамилии Лелонг.
Впоследствии были собраны другие случаи в пользу доктрины П. Брока, однако были и такие, которые свидетельствовали против локализации центра речи в третьей лобной извилине. Обнаружились случаи, когда третья лобная извилина оставалась материально не пострадавшей, а поражение занимало область задней части Сильвиевой борозды. Эти данные заставили П. Брока усомниться в том, всегда ли решающим в открытой им афемии оказывается поражение третьей лобной извилины. В результате П. Брока пришел к необходимости различения форм, которые «могут принимать речевые дефекты». При этом он имел в виду те нарушения, которые происходят из-за грубых интеллектуальных изменений, а также те, которые вызваны нарушением функций органов артикуляции. И хотя П. Брока не приходит к окончательному решению по этому поводу, он предупреждает о необходимости делать выводы только по отдельным случаям. По настоянию невролога Армана Труссо (Armand Trousseau), считавшего термин афемия неблагозвучным и означающим по-гречески нечестивый или позорный, П. Брока меняет этот термин на термин афазия. Г. Хэд не поддерживает это изменение, но следует ему, называя свой труд «Афазия и родственные нарушения».
В исследованиях того времени появляются утверждения, чрезвычайно актуальные и в наши дни. Еще более важно отметить, что, несмотря на их злободневность, они не получили окончательного и определенного разрешения. Имеются в виду представления о том, что речь состоит из физиологического и интеллектуального аспектов. Первый – это язык в форме мимики, письма и артикулированной речи; второй – это особая функция, связанная с употреблением слов.
Следующим ученым, внесшим существенный вклад в науку об афазии, был немецкий невролог Карл Вернике. Как известно, этот невролог является первооткрывателем:
а) сенсорного центра речи в мозге, добавленного к моторному центру речи Брока;
б) сенсорной афазии.
Свое открытие К. Вернике, так же как и П. Брока, сделал на основании клинических наблюдений и секционного посмертного изучения мозга двенадцати пациентов. В отличие от пациентов П. Брока, пациенты К. Вернике плохо понимали обращенную к ним речь, при этом у них присутствовала собственная речь, правда беспорядочная и путанная. Она отличалась многоречием (логореей), в ней присутствовало множество литеральных и вербальных парафазий, мысль, подлежащая оречевлению, казалась путанной, не передающей существа замысла. Локализацией очага поражения в мозге оказалась височная доля левого полушария.
Г. Хэд уделяет меньшее внимание открытию К. Вернике, чем открытию П. Брока, поскольку его не устраивает концептуальная позиция данного ученого. В частности, Г. Хэд не согласен с тем, что К. Вернике при описании своих пациентов не делает различия между нарушениями у них восприятия речи и пониманием речи, которые Г. Хэд вслед за выдающимся классическим неврологом 19 века Хьюлингсом Джексоном (Hughlings Jackson) считал принципиальными. Несмотря на эту критику со стороны Г. Хэда, нельзя не признать важность вклада К. Вернике в учение о патологии речи, тем более что в соавторстве с Людвигом Лихтгеймом (Ludwig Lichtheim) им создана первая неврологическая классификация афазий, о которой далее пойдет речь.
В конце XIX – начале XX веков интерес к последствиям церебральных поражений, обусловливающих расстройства речи, пробужденный П. Брока, К. Вернике и другими, быстро распространялся. В 1864 году Х. Джексон прочитал свою знаменитую клиническую лекцию «Потеря речи и т. д.», основанную на глубоком изучении клинических фактов. Но даже среди молодых людей, как с сожалением замечает Г. Хэд, его афористические изречения не были услышаны. Только поле того, как Арнольд Пик (Arnold Pick) посвятил Х. Джексону, «глубочайшему мыслителю невропатологии прошлого века», свой труд «Аграмматическая речь», стали осознавать его вклад в проблему. «Обычно истине требуется двадцать пять лет, чтобы стать известной в медицине» – это изречение, принадлежащее Х. Джексону и основанное на его личном опыте, являлось не только следствием мудрости этого ученого, но и его безграничной скромности. Если бы правилам, сформулированным Х. Джексоном, – пишет Г. Хэд, – следовали другие неврологи, это спасло бы их от «многих лет скитаний по пустыне». К сожалению, это замечание Г. Хэда до сих пор остается крайне актуальным.
Поистине революционным является положение Х. Джексона о том, что «деструктивные поражения мозга никогда не вызывают положительных эффектов, но обусловливают появление отрицательного состояния, которое позволяет проявиться положительным симптомам». Это мудрое изречение подлинного мыслителя стало аксиомным и прошло ту проверку временем, о необходимости которой говорил он сам. Теперь никто не оспаривает утверждение Х. Джексона, согласно которому непосредственный эффект поражения может не совпадать с функциональной ролью пострадавшей зоны. «Ошибочно рассматривать повторяющиеся высказывания безречевых людей, то есть неправильные слова, произносимые ими, и т. д. как прямое следствие поражения мозга. Эти положительные психические симптомы возникают в качестве компенсации, благодаря активности нервных структур, избежавших травм». Никакой очаг в мозге не может обусловить имеющиеся у пациента дефектные высказывания. Очаг может только разрушить речевую способность, привести к ее отсутствию, но все, что выступает, пусть и в виде ошибок в употреблении звуков, слов, предложений, – это результат активизации тех структур мозга, которые остались неповрежденными. Результат поражения – ведет только к «минус-симптоматике», считал Х. Джексон, а все, что пациент использует, пусть даже в самом несовершенном виде, это свидетельство появления процессов восстановления. Действительно, это так логично и понятно: то, что обусловлено непосредственно разрушением мозговой ткани, образно говоря, «пустота», тьма погашенных светил, а то, что появляется в качестве любых фрагментов функции, логично считать результатом явления новых сил.