Как мозг сводит нас с ума. Проблемы психосоматики (страница 3)
Из психодинамического направления к нам пришло много идей, которые в утрированном виде стали частью «народной психологии». Например, идея о том, что психосоматические заболевания могут возникнуть из-за «недостаточной любви» к своему телу. И в этом есть здравое зерно: если человек по каким-то причинам не воспринимает адекватно сигналы своего тела (об усталости, голоде или переохлаждении), то его шансы заболеть повышаются. Психоаналитики много размышляли о роли родителей (и в первую очередь матерей) в освоении своего тела. Родители могут как помогать своим детям выстраивать здоровые отношения с телом, так и мешать этому. Например, «строгая» мать, совершая многочисленные медицинские манипуляции над телом ребенка, подспудно учит его, что его тело ему принадлежит не полностью[11]. Эти наблюдения очень занимательны и кажутся интуитивно понятными, но нет никаких экспериментальных исследований, которые бы проверили их на практике. По сей день они выступают скорее способом объяснить клиенту причину его невзгод, чем понятным руководством для лечения.
Некоторые исследователи заходили так далеко, что возлагали всю ответственность за любые соматические проявления на самого пациента. Так, американский психиатр Уильям Глассер разработал теорию выбора и основанную на ней «терапию реальностью»[12]. Основная идея теории выбора заключается в том, что в любой ситуации мы ведем себя в соответствии со своим выбором. В любой момент наше поведение состоит из четырех компонентов: действий, мышления, чувств и физиологии. Все наше поведение результат серии выборов, но мы имеем прямой контроль только над действиями и мышлением. Чувства и физиологию можем контролировать лишь косвенно, через то, как действуем и думаем. Болезнь – это тоже результат серии выборов. Мы выбираем болезнь для того, чтобы достигать своих целей. Если вы когда-нибудь думали про кого-нибудь: «Он болеет, чтобы не идти на работу и чтобы за ним ухаживали!», вы следовали идеям Глассера.
В то время пока в психологии шли битвы между исследователями бессознательного и исследователями поведения, биология и физиология сделали заметный рывок. Американский физиолог Уолтер Брэдфорд Кеннон сформулировал ключевые понятия для физиологического подхода к психосоматическим заболеваниям. Он ввел термины «реакция: бей или беги», «стресс» и «гомеостаз». Согласно его теории, в экстремальных ситуациях организм готовится к бегству или борьбе. Эмоции, которые возникают у человека при столкновении с опасной ситуацией, сопровождаются определенными телесными изменениями – приливом крови к мышцам, повышению частоты сердечных сокращений и артериального давления. Эти изменения готовят организм к тому, чтобы вступить в бой или убежать от опасности. Затем нам и нужны эмоции, чтобы подготовиться к действиям. Но иногда возникшая эмоция не находит своей разрядки в действиях. Например, мы разозлились, но не можем вступить в драку. Физиологические изменения, связанные с такими негативными эмоциями, которые не смогли проявиться во внешнем мире, сохраняются и приводят к развитию психосоматических заболеваний.
Настоящее
Современная наука рассматривает психосоматику через биопсихосоциальную линзу. Мы полагаем, что в формировании любого расстройства – соматического, психосоматического и психического – играют роль как биология и психология, так и влияние социума. Как сформировался этот комплексный подход?
Научная революция, взлет физикализма и материализма и основанный на них прогресс в медицине в какой-то момент привели к убеждению, что основная причина любой проблемы биологическая. Существуют разные философские направления мысли. И в тот период люди склонялись к тому, что все то, что нельзя объяснить физиологией, – не научно. Боль может быть вызвана только воспалением или повреждением тканей. Если у человека депрессия, то нарушена биохимия работы мозга (рис. 1). Задача врачей – обнаружить причину, которая вызывает биологические изменения, и устранить ее. Такой подход отлично работает, например, при переломе. Хирург зафиксировал кость – она срослась, боль ушла.
Но по мере того, как накапливались научные данные, ученые стали понимать, что это «двусторонняя дорога». Процессы, протекающие в теле, влияют на психические процессы, но и процессы в психике также могут влиять на физиологию. Например, в 1979 году Сюзанна Кобаса описала стиль личности, связанный с хорошим здоровьем и работоспособностью в условиях стресса, и назвала его «психологической устойчивостью», или жизнестойкостью. Она наблюдала за лидерами, которых стресс «подкосил», и тех, кто остался в строю. Некоторые предварительные данные говорят нам о том, что у людей с психологической устойчивостью в условиях стресса иммунный ответ был сбалансированным, поэтому они меньше болели.
Казалось бы, здесь уже можно остановиться, но нет! Взаимодействие тела и психики происходит в определенном контексте – социальной среде. Этим заумным термином мы называем все, что окружает нас – семья, общество, государство, системы медицинского страхования, культура. Оказалось, что многие телесные симптомы и психические переживания в большой степени подвержены влиянию окружающей среды. Например, если мы получаем много тепла и заботы, когда болеем, то какими бы выносливыми физически и психологически мы ни были, у нас есть риск чаще болеть, чтобы получить эмоциональное тепло. Это ни в коем случае не является нашим сознательным выбором, наш мозг самостоятельно оценивает издержки и выгоды – и принимает наиболее сбалансированное решение.
Будущее
В последние десятилетия появился новый подход, который получил название «вычислительная психиатрия» (computational psychiatry). Это междисциплинарная область на стыке нейронаук, психиатрии, психологии, информатики и математического моделирования[13]. В ней модели и методы этих наук используются для более эффективной помощи пациентам с психическими расстройствами. В этом подходе совсем недавно появились многообещающие теории, которые используют последние достижения в когнитивной науке и нейробиологии, чтобы объяснять самые загадочные проявления психосоматики. В нашей книге мы постараемся, опираясь на эти новые модели, объяснить, как возникают и развиваются самые распространенные психосоматические заболевания, а главное, что с ними делать. При этом мы постараемся не забывать про хорошо зарекомендовавшие себя «классические» модели и, где это уже возможно, попробуем объяснить, как они работают в свете новых теорий.
Мы сосредоточимся на следующих расстройствах:
√ расстройство соматического симптома (в прошлом – соматоформное расстройство);
√ тревога о здоровье (в прошлом – ипохондрия);
√ хроническая боль;
√ синдром раздраженного кишечника.
Глава 2. Что там под капотом? Механизмы развития психосоматического расстройства
Если нужно выразить суть этой книги одной фразой, то вот она: «Все очень непросто». Ни для чего не находится конкретной, определенной, ясной причины, вместо этого все немножечко влияет на все. Ученые вечно бубнят: «Мы думали так-то и то-то, а теперь поняли, что…» Подправишь одно, а оно тянет за собой десять других проблем – все согласно закону подлости. По любому крупному и важному вопросу 51 % исследований дает один результат, а 49 % – прямо противоположный. И так всегда…
Р. Сапольски, эпилог книги «Биология добра и зла»
Мы – люди – довольно искусны в решении проблем. За последние столетия нам удалось разработать эффективный универсальный способ решения проблем – научный метод. Применяя этот метод, мы внимательно изучаем реальность, разбираем ее на «кирпичики», строим модели и проверяем их в экспериментах. Если все проходит удачно, в итоге у нас получается предсказывать, что произойдет дальше, и при желании влиять на результат.
Во многих ситуациях ученые обнаруживают причину проблемы, понимают механизмы и предлагают способы повлиять на нее. Например, доктор Зиммельвейс задался вопросом:
«Почему в некоторых клиниках так много женщин погибает от родильной горячки?»
После размышлений и наблюдений он приходит к гипотезе, что все дело в заражении, и предлагает врачам мыть руки обеззараживающим раствором. Со скрипом его совету начинают следовать – и смертность среди рожениц снижается[14]. Триумф научного метода!
Решение проблем просто. Особенно хорошо нам удается решать проблемы, у которых есть ясная выраженная причина и понятная закономерность развития процесса. Такие проблемы условно можно назвать «простыми». Большинство бытовых проблем, связанных с неживой материей, – «простые». Мы точно знаем, каким законам они подчиняются, и можем пренебречь всякими мелочами для достижения своих целей. Например, чтобы выстрелить ядром из пушки, отправить космический корабль на орбиту или построить дом, используют законы физики, где взаимосвязи переменных определяются математическими законами, и мы всегда знаем, на что и с какой силой нужно повлиять, чтобы получить результат.
Решение проблем сложной системы. Но есть другой класс проблем, где на их возникновение влияет много факторов. Эти факторы действуют на разных уровнях, поддерживают и обусловливают друг друга, организуются в петли обратной связи и, в целом, образуют сложную динамичную сеть причин и условий, в которой невозможно выделить ключевое звено. Многие вызовы, с которыми имеет дело человечество, относятся к разряду таких «сложных проблем»: глобальное потепление, социальное неравенство, лишний вес… У таких проблем «все влияет на все» и невозможно выделить главную причину. Большинство проблем, связанных с живыми организмами, экосистемами, психологией, социальными и политическими процессами, – сложные.
Плохая новость – похоже, психосоматические расстройства относятся к «сложным проблемам». Исходя из современных представлений, психосоматические расстройства складываются под влиянием самых разных биологических, психологических и социальных факторов. На их возникновение и развитие влияют генетика, история отношений с родителями, опыт травм, темперамент, стиль мышления, действия родственников, слова врачей, нормы культуры, правила оказания медицинских услуг и еще много других факторов, складывающихся в каждом конкретном случае в уникальную «картину».
Давайте разберемся, из каких элементов складывается пазл конкретного психосоматического расстройства.
В одной из недавних работ исследователи опросили 186 специалистов из 16 европейских стран, работающих с психосоматическими расстройствами, и изучили материалы, которые они предлагают пациентам, для того чтобы понять, как специалисты объясняют проблему своим пациентам[15].
В своей работе они собрали 15 потенциальных объяснительных механизмов развития психосоматических заболеваний. Вот какой список у них получился: