DSM не всегда попадало в точку в своей диагностике. Например, в первом издании DSM в 1952 году гомосексуальность числилась в качестве психического расстройства, а окончательно ее убрали («полное исключение из классификации»^[40]) только в 2013 году. Тем не менее DSM остается самым уважаемым и влиятельным руководством в американской психиатрии. Фиксируя, какие состояния считаются психическими расстройствами, а какие – нет, оно также определяет, какие виды лечения будут оплачивать страховщики.

В 1994 году DSM-4^[41] рекомендовал врачам выдерживать паузу в два месяца, прежде чем диагностировать у пациента серьезное депрессивное расстройство, связанное со смертью близкого родственника. Это получило название «исключение в связи с тяжелой утратой»^[42]. По большинству показателей два месяца – слишком короткий срок, чтобы справиться с негативными чувствами и болью, связанными с горем. Но DSM по-прежнему неявно считало, что симптоматика депрессии и определенного вида горя – по сути одно и то же. Пригерсон и другие фиксировали, что методы лечения, которые помогают при депрессии, не работали при этой форме горя.

В 2013 году в DSM-5 добавили «стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты»^[43] (persistent complex bereavement disorder) в качестве «состояния, подлежащего дальнейшему изучению». Спустя почти десять лет, в марте 2022 года, APA добавила в качестве официального диагноза в последнюю версию DSM-5-TR «пролонгированную реакцию горя» (prolonged grief disorder)^[44], узаконив его после борьбы, продолжавшейся на протяжении практически всей карьеры Пригерсон, включавшей работу в Йельском университете, Гарвардской медицинской школе и (в настоящее время) в Медицинском колледже Вейла Корнеллского университета в Нью-Йорке.

Включение ПРГ^[45] в список APA позволяет врачам «отличать обычное горе от горя стойкого, продолжительного и выводящего из строя», как пишет APA. Для установления ПРГ требуется наличие как минимум трех симптомов, наблюдающихся почти каждый день в течение последнего месяца или более, причем со дня смерти близкого человека должно пройти не менее года. Это чувство тяжелой утраты также должно длиться дольше, чем «можно было бы ожидать на основании социальных, культурных или религиозных норм». Среди симптомов – «нарушение идентичности», «выраженное чувство отрицания», избегание, сильная эмоциональная боль или оцепенение, чувство бессмысленности и одиночества, а также «трудности реинтеграции». (В 2019 году Всемирная организация здравоохранения^[46] (ВОЗ) добавила собственную версию пролонгированной реакции горя в одиннадцатую версию «Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» – МКБ-11.)

ПРГ – это не просто сильное горе или горе, которое длится какое-то время; это горе, которое «не меняется со временем», как сообщила мне Мэри-Фрэнсис О'Коннор. О'Коннор, ассоциированный профессор психологии, возглавляющая Лабораторию горя, утраты и социального стресса (GLASS) в Аризонском университете, и другие сторонники включения ПРГ в DSM считают, что расстройство ПРГ существовало всегда, просто раньше его не понимали и не называли должным образом.

Пол Аппельбаум, который участвовал в пересмотре DSM-5^[47], соглашается, что люди давно и открыто страдают от этой патологической формы горя. «Существовали вдовы и вдовцы^[48], которые до конца жизни носили черное, уклонялись от социальных контактов и посвящали остаток жизни памяти умерших мужей или жен», – рассказал он в интервью New York Times. По словам Пригерсон, реакция ПРГ наблюдалась у некоторых из тех, чье горе было канонизировано и превращено в культурные ориентиры. Пригерсон сказала мне, что, судя по собственному описанию, от ПРГ «наверняка» страдал Клайв Льюис, который пытался преодолеть горе, вызванное смертью жены, погружаясь в него; он вел записи о своих переживаниях, а позже опубликовал книгу «Исследуя горе»^[49][50].

Вивиан Пендер, президент APA^[51] в тот период, когда диагноз ПРГ добавили в DSM, объяснила решение о включении, указав на скорость и размах трагедии и утраты в современном обществе. Кроме ковида, люди сталкиваются с утратами вследствие «наводнений, пожаров, ураганов и применения огнестрельного оружия», отмечалось в пресс-релизе APA того времени. «Горе в таких обстоятельствах^[52] – это нормально, но до определенной степени и не большую часть почти каждого дня на протяжении нескольких месяцев», – указала Пендер.

Мы действительно являемся свидетелями огромного количества утрат. Включите телевизор, полистайте ленту Reddit, посмотрите новости: утраты наводняют мир. Если учесть, что любой из нас может продолжать функционировать под натиском трагедий, можно предположить, что уровень толерантности человека по крайней мере к такому своего рода вуайеристскому горю достаточно высок. Огромное количество утрат^[53] сегодня может означать, что все больше людей страдают от ПРГ – согласно данным APA.

По словам Пригерсон, признание такого диагноза полезно, в частности, тем, что ПРГ коррелирует с суицидальными мыслями, а это значит, что лечение ПРГ может оказаться ключом к сохранению человеческих жизней. Пригерсон отмечает, что люди, переживающие горе в соответствии с критериями этого заболевания, обычно чувствуют осуждение со стороны близких. Если дать название тому, что они испытывают, идентифицировав объективное расстройство, это может ослабить подобное ощущение. Легитимизация ПРГ также поможет привлечь к нему внимание и, как надеются его сторонники, привести к дальнейшим прорывам в его лечении.

Диагноз ПРГ встретил негативную реакцию, поскольку, по мнению некоторых критиков, он относит вполне нормальный опыт переживания горя к ненормальному. Но это «ошибочная критика», не соглашается Пригерсон – в частности, потому, что ПРГ не является нормальным горем. «Отказывать в этом диагнозе, потому что [критики] считают, что это обозначение „нормального“ процесса, – все равно что сказать, что всем бывает грустно, поэтому никому нельзя диагностировать депрессию и лечить ее; все ощущают тревогу, поэтому никому нельзя диагностировать тревожное расстройство и лечить его – даже людям с экстремальным уровнем панических атак».

Критики также утверждают, что, классифицируя этот вид горя как расстройство, можно еще больше стигматизировать любое горе, тогда как на самом деле оно – даже то, которое соответствует порогу ПРГ, – не должно попадать в сферу компетенции медицины. Они считают, что людям, которым требуется время для переживания горя, могут поставить ненужный диагноз, а затем, вероятно, назначат лекарства и терапию, в которых они, возможно, на самом деле и не нуждаются.

Как сказала мне профессор Школы социальной работы Университета штата Аризона Джоанна Каччиаторе, скорбящим людям всех типов действительно требуются любовь, чувство безопасности и принятия, присутствие других людей и социальная поддержка. Каччиаторе – которая специализируется на травматическом горе и возглавляет неправительственную организацию, занимающуюся семьями, в которых умер ребенок, – отмечает, что после тяжелой утраты, даже спустя год или более, у вас будут совершенно естественным образом проявляться многие из симптомов, характерных для ПРГ. По ее словам, в этом нет ничего ненормального. «Разве можно ожидать работоспособности от людей, чьи дети погибли в Сэнди-Хук^[54], год спустя? – спрашивает она. – Все, что связано с этим диагнозом, подвергает определенных людей риску получить его, а значит, речь идет скорее о том, что с человеком неладно, а не о том, что с ним произошло».

«Меня – как и многих других людей – тревожит исчезновение нормализации горя, – говорила мне Нэнси Бернс, профессор социологии из Университета Дрейка в Айове. – Я также обеспокоена тем, что горе стали рассматривать как часть наших проблем с психическим здоровьем, а это совершенно неверно; мы должны разделять их, потому что, конечно, иногда скорбящие люди также испытывают некоторые проблемы с ментальным здоровьем, но само по себе горе не является психическим заболеванием».

Критика более широкой диагностической культуры^[55] часто применяется и по отношению к ПРГ. Артур Клейнман, психиатр и профессор медицинской антропологии в Гарварде, отмечал в 2013 году (еще до появления официального диагноза ПРГ), что в психиатрической практике немедицинские проблемы часто переосмысливаются как медицинские. В журнале The Lancet он писал, например, «застенчивость как тревожное расстройство» или «люди, находящиеся на краю аутистического спектра, который включает синдром Аспергера, не умеют устанавливать социальные отношения». Клейнман назвал это «культурным сдвигом», призванным «переформатировать опыт, который раньше считался морально порочным, религиозно греховным, вызывающим опасения или просто отклонением, в медицинские проблемы болезни и нетрудоспособности».

Определенной критике подвергаются также и современные исследования, проводимые с налтрексоном – антагонистом опиоидных рецепторов, предположительно полезным для лечения ПРГ. В настоящее время налтрексон изучает Джонатан Сингер, ассистент-профессор кафедры клинической психологии Техасского технологического университета. ПРГ может проявляться как форма дистанцирования от умершего. Если лечить ее каким-либо препаратом, вызывающим привыкание, – например, налтрексоном, – может быть, удастся теоретически избавиться от симптомов зависимости от умершего и свести на нет самое болезненное горе?

В 2023 году Пригерсон и Сингер совместно написали работу^[56], в которой обратились к этим и другим критическим замечаниям, отметив, что «обвинения в корыстной медикализации горя или „проталкивании таблеток“, относящиеся к проведению рандомизированных контролируемых испытаний новых лекарственных препаратов для ПРГ, – это оскорбление научных исследований новых, необходимых и востребованных методов лечения». Кроме того, они отметили, что «было показано, что скорбящие, отвечающие критериям ПРГ, получают пользу от специализированного целенаправленного лечения этого заболевания», и подавляющее большинство их сообщают, что заинтересованы в лечении.

Согласно официальным критериям руководства DSM, для диагностирования ПРГ взрослые должны горевать в течение двенадцати месяцев, для детей и подростков этот срок составляет шесть месяцев; впрочем, Шир говорит, что сама она станет лечить и взрослого, если тот обратится к ней всего через шесть месяцев^[57]. Двенадцатимесячный срок для взрослых, по-видимому, был определен отчасти для того, чтобы смягчить реакцию общественности и более четко отделить ПРГ от типичного горя. «Чтобы учесть выраженную в публичных комментариях обеспокоенность^[58] по поводу патологизации обычного горя и диагностирования связанного с горем расстройства „слишком рано“ после смерти, в критериях ПРГ, содержащихся в DSM-5-TR, уточняется, что с момента смерти должно пройти двенадцать месяцев», – пишут Пригерсон, Мациевски и другие.

Мне кажется, что все стороны добросовестно стремятся к благородной цели – помочь людям. Споры вызывает только способ достижения этой цели. Поскольку горе – это настолько базовое состояние людей в целом и конкретных личностей, что в этой дискуссии часто разгораются страсти.