Когда я надел халат, перчатки и маску, все было готово. Я встал между ног мистера Джонсона и поднес острый хирургический скальпель к коже на его животе. «Можно начинать, Уинт?» – спросил я. После ее кивка сияющее лезвие сделало 12-миллиметровый разрез на коже, из которого пошла здоровая ярко-красная кровь. «Троакар, пожалуйста», – Лиз подала мне прозрачную пластиковую трубку с заостренным концом, который напоминал кончик затупившегося карандаша. Я поместил тонкий хирургический телескоп (инструмент, передающий изображения от цифровой камеры на телемонитор во время операции) в пластиковую трубку и ввел заостренный конец в кровоточащий разрез, сделанный мной в животе мистера Джонсона. Посмотрев на монитор, я увидел, что мы находились на уровне желтого подкожного жира. На этом этапе я стал осторожно проникать через брюшную стенку мистера Джонсона с помощью похожего на карандаш приспособления, надавливая на него своим весом, прокручивая его и вонзая острый конец вглубь тканей. Если бы он не подписал согласие на это, меня бы привлекли к уголовной ответственности. В данном случае нападение с ножом было согласованным и контролируемым и каждый слой брюшной стенки – жир, фасция, мышцы, жир – был виден мне на экране, пока троакар благополучно проникал в брюшную полость.

Процедура, которую я собирался провести, должна была изменить жизнь мистера Джонсона. Через год после хирургического удаления большей части его желудка он будет весить 90 кг, у него пройдет сахарный диабет, он не будет испытывать голода и жаждать вредных продуктов, а его самооценка и качество жизни неизмеримо повысятся.

Я сделал четыре маленьких разреза на коже и ввел в брюшную стенку еще четыре похожих на карандаш троакара. Через один из троакаров была введена трубка, по которой диоксид углерода поступал в живот. Когда в брюшную полость мистера Джонсона поступило достаточно газа, его живот раздулся так, что снаружи был похож на живот беременной женщины перед родами. Внутри газ создал пространство, чтобы мы могли четко видеть органы и проводить операцию. Затем хирургические светильники выключили и операционная стала похожа на темный кинотеатр. Четкие цифровые изображения внутренностей мистера Джонсона светились на мониторах по всему помещению; воцарилась тишина, только сердечный монитор пищал.

У нас были зрители: два молодых студента-медика, наблюдавшие за процессом с того момента, как мистера Джонсона привезли в операционную. С тех пор как я был на их месте, прошла половина моей жизни, но я знал, что они одновременно взволнованы и напуганы. Я хотел убедиться, что они запомнят этот опыт и извлекут из него уроки. Я начал с того, что навел камеру на фиолетовую увеличенную печень мистера Джонсона. «У 20 % людей с ожирением такая печень. Это связано с избыточными накоплениями жира и сахара и может привести к воспалению, а в будущем и к циррозу». Я развернул камеру на сальник, блестящий воспаленный желтый жир, свисающий, словно фартук, с толстой кишки, а также на селезенку, пульсирующую, как потенциальный сосудистый взрыв, и большой розовый желудок.

«Эта операция называется рукавной гастрэктомией, – сказал я студентам. – По сути, мы собираемся удалить от двух третей до трех четвертей его желудка». Они внимательно смотрели на монитор, когда я указывал на значительную часть желудка, которую мы собирались удалить. «Вместимость желудка уменьшится от размера дыни до банана^[2], от пары литров до 200–300 кубических сантиметров… Но я хочу задать вам вопрос: почему этому мужчине вообще делают эту операцию? Почему он не может просто сесть на диету и больше двигаться?»

«Возможно, он пытался, но ему не хватило силы воли, чтобы похудеть на диете?» – ответил один. «Может, у него зависимость от еды?» – предположил второй.

Лептин: гормон полноты

«Разве вам ничего не рассказывали о лептине?» – поинтересовался я. После долгой паузы один из студентов медицинской школы ответил: «Ах да! На одной из лекций его упоминали. По-моему, он вырабатывается жировыми клетками и влияет на аппетит, но это все, что нам рассказывали». Я молча покачал головой. К сожалению, в медицинских школах до сих пор не изучают ожирение.

Я начал очищать внешний край желудка мистера Джонсона от жира и кровеносных сосудов с помощью гармонического скальпеля – инструмента, щипцы которого растирают захваченные между ними ткани со скоростью 55 тысяч раз в секунду, вызывая нагревание, тепловую травму и хорошую коагуляцию. Благодаря этому любые захваченные им ткани перестают кровоточить. Когда ткани были аккуратно рассечены, дым от испаряющегося жира начал затуманивать обзор, поэтому я открыл дымовой клапан.

– Итак, лептин – это главный регулятор веса, и, когда он перестает работать должным образом, люди теряют контроль над весом, что бы они ни делали, – сказал я и захватил абдоминальный жир мистера Джонсона пальцами, чтобы проиллюстрировать свои слова.

Лептин – это гормон, производимый жиром, и чем больше у человека жира, тем выше уровень лептина в крови.

– У этого мужчины много жира, поэтому в его системе высокий уровень лептина. Однако предполагается, что лептин должен помешать человеку слишком располнеть или похудеть. Уровень лептина в крови действует как сигнал гипоталамусу – области мозга, которая контролирует вес. Гипоталамус контролирует чувство голода и насыщения. Вам знакомо ощущение, возникающее после плотного приема пищи? А чувство сытости, которое сохраняется через три часа после еды, когда желудок уже пуст? Это ощущение насыщения исходит из гипоталамуса. Знаете, бывают дни, когда вы настолько заняты, что забываете о еде, а вечером вам кажется, что вы готовы съесть что угодно. Сигнал к тому, чтобы найти пищу и поесть, тоже исходит от гипоталамуса. Гормоны очень хорошо напоминают нам о том, что нужно сделать.

Итак, когда все функционирует хорошо, гипоталамус почувствует, что вы набрали вес. Он заметит повышение уровня лептина в крови и отреагирует усилением чувства насыщения и уменьшением аппетита. В результате вы будете естественным образом есть меньше и худеть до тех пор, пока уровень лептина не придет в норму. Лептин – это всего лишь сигнал, сообщающий мозгу, сколько жира вы накопили и сколько энергии будет доступно в будущем. Он действует как датчик уровня топлива на приборной панели автомобиля. Если бак полон, вам не нужно заправляться, но, как только он опустеет, вам придется снова его наполнить».

Неисправный датчик уровня топлива – лептинорезистентность

«Таким образом, если лептин так хорошо подавляет аппетит и контролирует вес, что произошло с этим сигналом у мистера Джонсона? У него был бы высокий уровень лептина, если бы мы его измерили».

Рисунок 1. Лептин обеспечивает нормальный контроль веса

Я поднял глаза от желудка. К тому моменту я почти добрался до верхней точки органа и думал, что делать с опасными короткими желудочными кровеносными сосудами, соединяющими желудок с селезенкой. Студенты, похоже, были ошарашены моим вопросом. Затем один из них предположил, что лептиновый сигнал, по всей вероятности, был заблокирован.

«Да! Вы движетесь в правильном направлении, – ответил я. – У мистера Джонсона лептинорезистентность. У него много лептина в крови, но мозг его не видит. Он скрыт. И виновником является гормон инсулин^[3]. У лептина и инсулина общий сигнальный путь внутри гипоталамуса. Если уровень инсулина высокий, инсулин блокирует в гипоталамусе рецептор, который лептин должен активировать. Мистер Джонсон следует типичной западной диете с высоким содержанием сахара и простых углеводов, которые являются предшественниками сахара. Кроме того, он, по всей вероятности, перекусывает между приемами пищи. Потребление большого количества сахара и перекусы ведут к повышению уровня инсулина, а инсулин блокирует сигнал лептина».

«Это первый способ блокировки сигнала лептина, – продолжил я, указывая на монитор и сосредотачиваясь на блестящем жире, свисающем с живота мистера Джонсона. – Вы видите, что этот жир выглядит ненормально: он слишком влажный и воспаленный, и это воспаление вызвано ожирением. Это жировое воспаление приводит к попаданию в кровь химического вещества под названием “ФНО-альфа^[4]”. ФНО-альфа вызывает воспаление непосредственно гипоталамуса в мозге, что снова блокирует прохождение сигнала лептина».

Рисунок 2. Неконтролируемый набор веса от сахара

Я закончил с рассечением тканей; теперь желудок был мобилизован в достаточной степени, чтобы начать его уменьшение.

Лептинорезистентность = ожирение

«Итак, у мистера Джонсона лептинорезистентность и то, что я назвал бы болезненным ожирением. У него слишком много жира, поэтому уровень лептина тоже высок. Но из-за характера его питания мощный сигнал лептина блокируется инсулином. У него откладывалось все больше жира, что привело к воспалению жира и гипоталамуса и еще большей блокировке лептинового сигнала. Его гипоталамус не видит лептин и поэтому не чувствует, что организм откладывает слишком много жира. Вообще, верно обратное: мозг получает сигнал о том, что лептина недостаточно. Он получает сигналы, что у организма недостаточно жировых отложений.

Большинство людей, страдающих ожирением, получают сигналы о необходимости больше есть. У них постоянно сильный аппетит. Им неловко много есть на публике, поэтому они часто уходят в «пищевые запои» в одиночестве. Так как врачи и общество в целом не понимают химические механизмы, ведущие к ожирению, люди с этой проблемой винят себя в переедании и считают себя жадными. Кроме того, гипоталамус реагирует на сигналы о недостатке жира вхождением в режим сохранения энергии. Они чувствуют усталость и слабость, потому что мозг замедляет обмен веществ».

Понимание лептинорезистентности имеет большое значение для способности контролировать свой вес. Устойчивое снижение веса обеспечивается не подсчетом калорий (известно, что низкокалорийные диеты не работают в долгосрочной перспективе), а изменением типа потребляемой пищи, благодаря которому восстанавливается нормальная система регуляции веса. Если вы сможете это сделать, ваш вес естественным образом вернется к норме без неприятного ощущения голода или лишений.

Я объяснил, что лептин действует в организме как сигнал датчика уровня топлива в автомобиле. Представьте, что вы едете по автостраде и замечаете, что датчик топлива мигает. Вы сразу начинаете искать автозаправочную станцию (при лептинорезистентности вы почувствуете голод) и, возможно, забеспокоитесь, что топливо кончится до заправки, поэтому вы замедляете скорость, чтобы его сэкономить (при лептинорезистентности вы ощутите усталость). Когда вы доберетесь до бензоколонки и начнете заполнять бак, вы поймете, что бак и так был полон и проблема в датчике. Однако при лептинорезистентности этого не происходит: в отличие от автозаправочной станции, в организме нет автоматической защиты от избыточной заправки топливом. Сигнал о низком уровне лептина вполне реален, и, несмотря на наличие большого количества энергетических запасов в форме жира, вы продолжаете заправляться. Вы едите все больше, но не можете утолить голод, что ведет к дальнейшему неконтролируемому увеличению веса.

Лептин

Лептин – это гормон, который контролирует ваш вес, сообщая мозгу, сколько у вас энергии в запасах. Лептиновый сигнал блокируется избытком инсулина в крови. Если вы потребляете продукты, повышающие уровень инсулина, организм неправильно интерпретирует лептиновый сигнал как слабый, в результате чего вы начнете потреблять слишком много калорий и полнеть. Уровень инсулина повышается при потреблении избытка сахара, большого количества продуктов с содержанием рафинированных углеводов (например, пшеницы), а также чрезмерного количества растительных масел. Эти продукты приводят к увеличению веса не из-за избытка калорий, а из-за нарушения нормальных сигналов, контролирующих вес.