Согласно структуре ИМ-КПТ (см. рис. 1.2), существует два типа базовых убеждений. Первый тип связан с холодными мыслями. Сюда мы можем включить общие базовые убеждения бекианцев, такие как «непривлекательность» и «беспомощность», закодированные в человеческом сознании в виде схем (А. Bеcк, глава 2; J. Bеcк, 1995). Второй тип связан с горячими мыслями. Сюда мы можем включить основные иррациональные убеждения по Эллису, такие как «долженствование» («Все должно быть по-моему»), «катастрофизация» («Это худшее из возможного»), «непереносимость фрустрации» («Я не могу это вынести») и «глобальная оценка человеческой ценности» (подобная убежденность ведет к обесцениванию человека), закодированные в человеческом сознании в виде схем (DiGiuseppe, 1996, назвал их «оценочными схемами»; Szentagotai et al., 2005). Феноменологически эти холодные и горячие глубинные убеждения могут быть вместе представлены в нашем сознании. Взаимодействуя между собой, эти убеждения искажают информацию о событиях, тем самым порождая специфические автоматические мысли, которые приводят к дисфункциональным последствиям (Szentagotai & Freeman, 2007). Автоматические мысли, как горячие, так и холодные, возникают в нашем сознании непреднамеренно (автоматически) и, как правило, связаны с активирующим событием. Действительно, как уже отмечалось выше, многие шкалы, измеряющие автоматические мысли и основные убеждения, содержат в себе элементы, относящиеся как к холодным, так и к горячим мыслям (например, Опросник автоматических мыслей, Шкала дисфункциональных отношений, Опросник схем Янга). Однако с психологической точки зрения это разные процессы, следовательно, в будущих исследованиях они требуют соответствующего изучения. Источник базовых убеждений связан как с окружающей средой/научением, так и с биологическими факторами (например, генетической/эволюционной) предрасположенности (А. Bеck. глава 2; J. Bеcк, 1995; David & DiGiuseppe, 2010). Генетические/эволюционные предрасположенности были специально выделены в отношении иррациональных базовых убеждений.

Основываясь на ИМ-КПТ, копинговые механизмы не являются разными когнитивными и/или поведенческими процессами. Это обычные когнитивные и поведенческие процессы, выполняющие другую функцию: помогающие нам справляться с различными чувствами и переживаниями (Lazarus, 1991).

Наконец, ИМ-КПТ также представляет концепцию неосознанной обработки информации на уровне убеждений индивида. Это своего рода структурное когнитивное неосознанное, содержащее информацию, закодированную в формате, обычно недоступном сознанию. Оно может привести к дисфункциональным последствиям напрямую (например, классическое обусловливание) и/или косвенно (то есть результатом классического обусловливания становится A в процессе A-B-C; David, 2003). Эта информация встроена в бессознательные, автоматические базовые структуры мозга, такие как миндалевидное тело (Тreadway, глава 4), и не может быть изменена только на основе классических методов когнитивной реструктуризации. Однако поведенческие техники (например, экспозиция) и переоценка, основанная на новой экспериментальной информации, являются многообещающими методами изменения силы когнитивных нейронных сетей, которые изменяют входные данные в основную систему (Treadway, глава 4).

Применение КПТ при расстройствах личности

При расстройстве личности основные этиопатогенные механизмы должны быть связаны с базовыми убеждениями человека, которые формируются в результате ключевого опыта развития, а некоторые из них могут быть основаны на биологической предрасположенности (А. Bеck, глава 2; Young et al., 2003). Однако каждая школа терапии сосредоточена на своих основных гипотетических базовых убеждениях.

Модель КT обращает наибольшее внимание главным образом на холодные базовые убеждения и механизмы, позволяющие с ними справляться (например, промежуточные убеждения в форме оценок, позитивных и негативных предположений и правил; А. Bеck, глава 2). Таким образом, проблему можно рассматривать как индивидуальную интерпретацию. Например, если человек привык быть в центре внимания в родительской семье, он и впрямь может верить в собственную исключительность («я особенный»). Главное для нас здесь не «особенность» человека, а то, что следует за этим. Разные люди делают разные выводы из этого убеждения, и каждый из вариантов будет отражать эмоциональный, поведенческий и социальный результат.

«Я особенный (поэтому другие должны предоставить мне все, что я требую)».

«Я особенный (и всегда должен что-то делать для других, чтобы поддерживать этот статус)».

«Я особенный (и любой, кто не соглашается с этим, должен быть наказан)».

«Я особенный (и больше никогда не получу того отношения ко мне, которого заслуживаю и которое было у меня в детстве в моей семье, и это ужасно и неприемлемо для меня)».

«Я особенный (поэтому меня считают странным, и я никогда не смогу вписаться в их общество и быть понятым ими)».

«Я особенный (и гораздо умнее многих, поэтому мне сходит с рук то, за что другие могут быть наказаны)».

Если целью терапии сделать изменение первоначальной идеи об «особенности», это, скорее всего, не принесет плодов. Бросает ли терапевт вызов и оспаривает ли индивидуальность клиента (как насчет высокой самооценки? Должны ли мы развивать безусловное самопринятие, а не самоуважение?)? Должен ли терапевт учитывать реальность пациента? Многие читатели этой книги, скорее всего, одобрили бы идею, что «я особенный просто потому, что способен искать и постигать новое; в данном случае я проявил интерес к этой книге и намерен прочесть ее». Таким образом, внимание терапевта должно быть сосредоточено на рассмотрении смысла, заложенного в убеждении, и того, как он влияет на адаптивные функции.

Корни схема-терапии лежат в КT, при этом она расширила первоначальную теорию, выявив больше базовых убеждений (то есть ранних неадаптивных схем) и добавив несколько копинговых стратегий. ДПТ начиналась с обучения поведенческим навыкам, а потом расширила их до новых теоретических механизмов (например, биологическая предрасположенность к аллергии, связанная с реактивностью системы возбуждения) и новых клинических стратегий и копинговых стратегий преодоления когнитивных и эмоциональных расстройств (например, принятие и осознанность). РЭПТ сосредоточена на иррациональных убеждениях и их взаимодействии друг с другом (например, долженствование + катастрофизация), а также их роли (например, первичные генеративные механизмы против копинговых процессов) в первичных и вторичных метапоследствиях.

Основные особенности клинических интервенций при КПТ

Интервенции КПТ при расстройствах личности обычно включают в себя (1) клиническую оценку; (2) когнитивную концептуализацию; (3) технические интервенции; и (4) построение и использование терапевтических отношений; во многом этот процесс такой же, как и при лечении симптоматических расстройств.

Однако следует отдельно остановиться на способах адаптации этих пунктов для пациентов с расстройствами личности. На основании действующего DSM-5, клиническая оценка фокусируется на категориальных и пространственных аспектах. При некоторых расстройствах личности (например, антисоциальном расстройстве личности) клинические интервью и психологические тесты, основанные на самоотчете, должны дополняться психологическими тестами, основанными на отчете врачей (или других соответствующих лиц) и внешних подтверждающих данных.

Что касается когнитивной концептуализации, то часто она более динамична в случае расстройств личности, включая (см. подробности: Дэвид в печатных источниках) связь между (1) когнитивной концептуализацией текущих проблем, (2) когнитивной концептуализацией прошлых проблем и (3) когнитивной концептуализацией проблем, проявившихся в терапевтических отношениях/сеттинге (также см.: схема 8.2; Brauer & Reinecke, глава 8). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в краткосрочной динамической терапии, хотя и основан на четких когнитивных концептуализациях, в отличие от интерпретации и интерполяции динамических бессознательных данных. Таким образом, у пациента есть возможность понять, как исторически формировались и развивались его сегодняшние проблемы, и даже столкнуться с ними непосредственно и экспериенциально («здесь и сейчас») во время сеансов терапии.

Интервенции КПТ при личностных расстройствах, как правило, длятся дольше, чем интервенции КПТ при других клинических состояниях и часто включают в себя больше экспериенциальных методов, создавая мультимодальный подход. Интервенции могут осуществляться как индивидуально, так и в группе.

Терапевтические отношения характеризуются сотрудничеством, конгруэнтностью, эмпатией и искренностью (Davis & J. Bеcк, глава 6). При расстройствах личности терапевтические отношения следует использовать как средство изменений и процедуру моделирования, а не только как контекст реализации интервенций КПТ. Терапевтические отношения часто используются, если это необходимо, для создания сильных переживаний, связанных с прошлым или текущим жизненным опытом пациента, во время и после сессии.

Эмпирическое обоснование КПТ в лечении расстройств личности

Барлоу (Barlow, 2004) предложил четко различать такие понятия, как «психотерапия» (то есть общее психологическое вмешательство в психическое здоровье) и «психологическое лечение» (то есть вмешательство, предназначенное для конкретных клинических расстройств). Мы продолжаем развивать эту структуру, утверждая, что, в то время как «структура КПТ» (например, IM-CBT) относится к всеобъемлющей теории и набору мультимодальных методов, полученных и/или подчеркнутых этой интегративной теорией, психологические методы лечения КПТ относятся к клиническим протоколам – часто теоретически обоснованным, – разработанным для конкретных клинических условий.

Кроме того, Дэвид и Монтгомери (David & Montgomery, 2011) утверждали, что реальная психотерапия, основанная на фактических данных (то есть доказательное психологическое лечение), должна быть подтверждена как с точки зрения эффективности/действенности клинического протокола, так и с точки зрения теории, лежащей в основе предполагаемого клинического протокола.

Психотерапия и расстройства личности

В целом психотерапия расстройств личности – с точки зрения эффективности и результативности – считается реально обоснованной (Hadjipavlou & Ogrodniczuk, 2010). Так, Арневик и его коллеги (Arnevick & collegues, 2010) пришли к выводу, что эклектичная психотерапия, применяемая в частной практике, сопоставима с комплексным лечением в рамках стационара и последующим амбулаторным лечением. Кроме того, Малдер, Джойс и Фрэмптон (Mulder, Joyce, & Frampton, 2010) обнаружили, что у пациентов, которые проходили лечение от тяжелой депрессии, также отмечались определенные улучшения в отношении выявленного расстройства личности. Таким образом, расстройства личности вовсе не являются чем-то нерушимым и не поддающимся лечению. Недавние исследования также подтверждают экономическую эффективность психотерапии расстройств личности. Соэтеман с коллегами (Soeteman & colleagues, 2011) пришли к выводу, что краткосрочная психотерапия в клинике и краткосрочная психотерапия в рамках дневного стационара более экономически выгодны, чем долгосрочная психотерапия в клинике, долгосрочная терапия в рамках дневного стационара или долгосрочная амбулаторная терапия для пациентов с избегающими, зависимыми и обсессивно-компульсивными расстройствами личности. Пасиезни и Коннор (Pasieczny & Connor, 2011) считают ДПТ экономически эффективной в государственных психиатрических учреждениях (включая лечение пациентов с пограничным расстройством личности). Наконец, ван Ассельт и его коллеги (van Asselt & colleagues, 2008) отмечают экономическую эффективность использования СТ в лечении пограничного расстройства личности.