Психологическое лечение расстройств личности в рамках КПТ

Большинство исследованных психологических методов лечения расстройств личности принадлежат КПТ. Среди них наиболее изученными являются ДПТ, СТ, КT и многокомпонентная КПТ. Что касается клинических состояний (Dixon-Gordon, Turner & Chapman, 2011), то наиболее изучено на данный момент пограничное расстройство личности. В последнее время в ряде исследований внимание уделялось и другим расстройствам (например, избегающему расстройству личности). По-прежнему не хватает исчерпывающих исследований шизоидных и шизотипических расстройств личности. Недавний метаанализ психологических интервенций при антисоциальном расстройстве личности (Gibbon et al., 2010) показал, что в данный момент недостаточно доказательств для обоснования использования психологических методов лечения у взрослых с антисоциальным расстройством личности, хотя методы лечения, предлагаемые КПТ (или содержащие в себе элементы КПТ), представляются многообещающими (Мitchell, Тafrate, & Freeman, глава 16).

Эмпирическое сопровождение КПТ при расстройствах личности мы рассматриваем здесь с точки зрения психологических методов лечения КПТ, которые являются ее производными, в основном применительно к интервенциям (Matusiewicz, Hopwood, & Lejuez, 2010). Некоторые психологические методы лечения КПТ опираются на базовую теоретическую модель, которая согласуется с общей структурой КПТ, а другие методы и клинические стратегии основаны на конкретной модели; мы называем их системными психологическими методами лечения КПТ. Существуют также психологические методы лечения КПТ, основанные на общей теории КПТ, включающие в себя как методы КПТ, так и клинические стратегии, в большей степени связанные/интегрированные между собой прагматически, нежели теоретически; мы будем называть их многокомпонентными психологическими методами лечения КПТ.

Системное психологическое лечение КПТ

ДПТ – одна из разновидностей КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и методы, соответствующие модели КПТ. ДПТ особенно эффективна при пограничном расстройстве личности. Выборочные клинические исследования подтверждают эффективность и действенность данного метода, он признан Национальным институтом здравоохранения, а также Американской психологической ассоциацией (NICE; Руководство NICE) методом доказательной терапии наряду с другими методами, основанными на исследованиях (Американская психологическая ассоциация, Часть 12). Линч и коллеги (Lynch & colleagues, 2007) по результатам исследования пожилых людей, страдающих депрессией с сопутствующими расстройствами личности, пришли к выводу, что применение ДПТ вместе с препаратами гораздо эффективнее, чем одно только медикаментозное лечение. Однако, несмотря на позитивную динамику ДПТ в работе с пограничным расстройством личности, в аналитических исследованиях, которые проводились за последнее время, возникли некоторые предостережения. В недавнем Кокрейновском обзоре Стофферс и его коллеги (Stoffers & colleagues, 2012) утверждают, что ни один из психологических методов лечения (то есть ДПТ, терапия на основе ментализации в условиях частичной госпитализации, амбулаторное лечение на основе ментализации, терапия, сфокусированная на переносе, многокомпонентная КПТ, динамическая деконструктивная психотерапия, интерперсональная психотерапия и интерперсональная психотерапия пограничных расстройств личности) не продемонстрировал надежной доказательной базы, хотя есть ряд важных и полезных клинических эффектов. Аналогичным образом Спрингер, Лор, Бухтель и Силк (Springer, Lohr, Buchtel, & Silk, 1996) также пришли к выводу, что краткосрочная ДПТ в рамках стационара – согласно выборке пациентов со смешанным расстройством личности – в целом демонстрировала не лучшие результаты, чем дискуссионная группа (хотя ДПТ-группа сочла более эффективным вмешательство вне клиники).

Схема-терапия – еще одна разновидность КПТ, имеющая четкую теоретическую модель и собственные методы. СТ изучали в рандомизированных клинических исследованиях для различных расстройств личности. Исследование Гисен-Блу и его коллег (Gisen-Bloo, 2006) показало, что СТ является более эффективной по сравнению с терапией, сфокусированной на переносе, при пограничном расстройстве личности (и даже более экономичной), а Фаррелл, Шоу и Уэббер (Farrell, Shaw, & Webber, 2009) пришли к выводу, что СТ превосходит другие методы лечения пограничного расстройства личности. В исследовании Бамелиса (Bamelis & collegues, 2014) говорится о том, что СТ показывает лучшие результаты, чем традиционные методы терапии или гуманистически-экзистенциально-экспериенциальный подход (то есть подход Роджера в форме терапии, ориентированной на прояснение) в лечении смешанной группы расстройств личности (например, избегающих, зависимых, обсессивно-компульсивных, истерических, нарциссических и параноидальных расстройств личности). При пограничном расстройстве личности индивидуальная СТ является столь же эффективной, что и комбинированная групповая СТ, но с более низким уровнем досрочного прекращения терапии (Dickhaut & Arntz, 2014). При этом Дикхаут и Арнц (Dickhaut & Arntz, 2014) обращают внимание на то, что, если психотерапевты, проводящие групповые сессии, специализируются именно на групповой терапии, темпы восстановления в комбинированной специализированной группе СТ выше по сравнению с индивидуальной СТ. Болл, Маккарелли, ЛаПалья и Островски (Ball, Maccarelli, LaPaglia, & Ostrowski, 2011) сравнили индивидуальное консультирование с применением лекарственных препаратов с двухфокусной СТ в выборке из 105 пациентов, зависимых от психоактивных веществ, со специфическими расстройствами личности и без них. Они обнаружили, что индивидуальное консультирование по вопросам наркотиков влияло на симптомы расстройств личности больше, чем двухфокусная СТ, что ставит под сомнение необходимость двухфокусной СТ для пациентов с коморбидными расстройствами, зависимых от психоактивных веществ. В некоторых исследованиях СТ (см. Renner et al., 2013) также изучались механизмы изменений, лежащие в основе лечения СТ. Например, уменьшение глобального дистресса у взрослых с расстройством личности и/или симптомами расстройства личности сопровождалось уменьшением неадаптивных схем и копинговых стратегий и незначительным увеличением адаптивных схем; при этом уменьшение неадаптивных схем было незначительным после контроля дистресса.

СТ, наряду с РЭПТ, является одним из фундаментальных подходов в рамках КПТ. Однако несколько психологических методов, ориентированных на когнитивную терапию, были специально разработаны для лечения расстройств личности. Так, Дэвидсон с группой исследователей (2006; Davidson, Tyrer, Norrie, Palmer, & Tyrer, 2010) сравнивали традиционное лечение с лечением, которое обычно проводится в рамках программы Национальной службы здравоохранения Великобритании плюс КТ (исследование БОСКОТ) в случае пациентов с пограничным расстройством личности. Добавление КТ способствовало улучшению результата в нескольких областях (например, снижение тревоги, стресса, уменьшение дисфункциональных когнитивных функций), в то время как другие области оставались незатронутыми (например, частота самоповреждений несуицидального характера, межличностное функционирование, глобальное функционирование, симптомы психопатологии, госпитализация, посещение отделений неотложной помощи, экономическая целесообразность). Коттро (Cottraux & colleagues, 2009) пришел к выводу, что КТ у пациентов с пограничным расстройством личности превосходит результаты консультирования по методу Роджера по нескольким показателям (например, снятие ощущения безнадежности, уменьшение импульсивности, тяжести глобальных симптомов); при этом Матусевич (Matusiewicz & colleagues, 2010) отмечает, что результаты этого исследования следует интерпретировать крайне осторожно из-за высокого уровня досрочного прекращения терапии. КТ наряду с обычными методами терапии представляется эффективной при пограничном расстройстве личности (Evans et al., 1999; Morey, Lowmaster, & Hopwood, 2010; Weinberg, Gunderson, Hennen, & Cutter, 2006); в случае комбинированного диагноза этот эффект не столь стабилен (более подробный анализ – Matusevich et al., 2010). Наконец, Рис и Притчард (Rees & Pritchard в прессе) указывают на определенные доводы в пользу краткоcрочной КТ при избегающем расстройстве личности, в то время как Эммелкамп (Emmelkamp & collegues, 2006) говорит о том, что КТ превосходит краткосрочную динамическую терапию при избегающем расстройстве личности.

Помимо этих стандартных психологических методов лечения КПТ, которые показали очень хорошие, предварительно хорошие и/или даже многообещающие результаты, следует упомянуть два новых системных психологических метода лечения в рамках КПТ. Недавнее пилотное исследование, проведенное в рамках государственного сектора, показало, что пограничные симптомы можно лечить более эффективно, добавив к обычному лечению 12 двухчасовых групповых сессий AСТ, включающих в себя методы поддержки, медикаментозное лечение и контакт в кризисных ситуациях по мере необходимости (Morton, Snowdon, Gopold, & Guymer, 2012). Исследование также показало, что психологическая гибкость, навыки эмоциональной регуляции и осознанности способствуют изменению симптомов пограничного расстройства личности. Таким образом, исследователям AСТ следует опираться на эти обнадеживающие предварительные результаты в дальнейшем анализе теоретически обоснованных психологических методов лечения расстройств личности в крупномасштабных рандомизированных исследованиях.

В исследованиях Фуллера, Диджузеппе, О’Лири, Фонтейна и Лэнга (Fuller, DiGiuseppe, O’Leary, Fountain, & Lang, 2010) РЭПТ использовалась в качестве основной составляющей многофакторного психологического лечения (16 групповых сессий общей продолжительностью два часа) для взрослых пациентов, проходящих амбулаторное лечение (N = 12), с диагнозом симптоматических (29) и личностных расстройств (43). В ходе исследования были выявлены положительные результаты (до и после), указывающие на снижение гнева, его симптомов и симптомов депрессии. Другие теоретически обоснованные эмпирические исследования показали систематическую связь между иррациональными убеждениями и различными расстройствами личности (Lohr, Hamberger, & Bonge, 1988). Споррле, Штробель и Тумасян (Spoerle, Strobel, & Tumasjan, 2010) пришли к выводу, что иррациональные убеждения влияют на удовлетворенность жизнью, даже без учета Большой пятерки личностных факторов. Наконец, Сава (Sava, 2009) указал на существенную взаимосвязь между иррациональными убеждениями, измеряемыми Шкалой-II «Отношения и убеждения» (DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988), и ранними неадаптивными схемами, которые измеряются с помощью опросника Янга. Принимая все это во внимание, следует исследовать РЭПТ в крупномасштабных рандомизированных исследованиях на предмет ее действенности и/или эффективности при лечении расстройств личности. Учитывая, что в Рекомендациях NICE по антисоциальному расстройству личности говорится о необходимости профилактических мер в работе с детьми, имеющими деструктивные расстройства, и что РЭПТ, по-видимому, является эффективным методом лечения деструктивного поведения у детей (см. раздел 52 – Список доказательных методов лечения), подобные исследования должны быть достаточно полезными.