Многокомпонентные психологические методы КПТ-лечения

В свое время проводились исследования смешанных многокомпонентных когнитивно-поведенческих методов лечения пограничного расстройства личности и антисоциального расстройства личности (Matusiewicz et al., 2010). Муран, Сафран, Самстаг, Уоллнер и Уинстон (Muran, Safran, Samstag, Wallner, & Winston, 2005) пришли к выводу, что КПТ эффективна для уменьшения симптомов и дисфункций (например, межличностные проблемы) в выборке пациентов со сложным расстройством личности. Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (СТЭПРП), основанный на подходе обучения поведенческим навыкам (Blum et al., 2008), применяемый как отдельно, так и в сочетании с традиционным лечением, представляется эффективным для уменьшения симптомов у пациентов с пограничным расстройством личности. Групповая терапия эмоциональной регуляции (ГТЭР), основанная на обучении навыкам принятия, также может привести к уменьшению симптомов (в общей клинической картине) у пациентов с пограничным расстройством личности, не склонных к суициду (Gratz & Gunderson, 2006). Когнитивно-поведенческую групповую терапию (КПГT) также исследовали на предмет эффективности в работе с избегающим расстройством личности (Alden, 1989; Renneberg, Goldstein, Phillips, & Chambliss, 1990). Этот тип психологического лечения, как правило, включает в себя экспозицию, когнитивную реструктуризацию и обучение социальным навыкам. В целом КПГT была признана эффективной для уменьшения симптомов избегающего расстройства личности и многих сопутствующих проблем (например, тревоги).

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что, хотя исследования в целом подтверждают существенную роль КПТ в лечении расстройств личности, необходимы более тщательные повторные исследования и поиск новых психологических методов лечения.

Другие психологические и фармакотерапевтические методы лечения

В отличие от КПТ, эффективность и действенность психологических методов лечения, основанных на динамико-психоаналитической парадигме лечения личностных расстройств, неоднозначны. Например, Таун, Аббасс и Харди (Town, Abbas, & Hardy, 2011) утверждают, что краткосрочная психодинамическая психотерапия может рассматриваться как эффективная доказательная терапия самого широкого спектра расстройств личности на основании результатов восьми рандомизированных исследований среднего/невысокого качества. С другой стороны, Лейхсенринг и Рабунг (Leichsenring & Rabung, 2011), проанализировав 10 контрольных исследований, пришли к заключению, что долгосрочная психодинамическая психотерапия эффективнее краткосрочной психотерапии при лечении сложных психических расстройств, включая расстройства личности. Однако совсем недавно Смит с коллегами (Smit & colleagues, 2012), проанализировав 11 исследований, сделали вывод о том, что эффективность и долгосрочной психоаналитической психотерапии не столь очевидна. Так, они указывают на то, что для личностной патологии комбинированное значение g Хеджа (при самом длительном наблюдении в ходе каждого исследования) было незначительным (g = 0,17, с интервалом конфиденциальности 95 %: от -0,25 до 0,59). Кларк, Томас и Джеймс (Clarke, Thomas, & James, 2013) обращают внимание на то, что когнитивно-аналитическая терапия (N = 38) более эффективна, чем обычное лечение (N = 40), для уменьшения симптомов и трудностей межличностной коммуникации у пациентов с расстройством личности. Таким образом, психологические методы лечения расстройств личности, основанные на динамической психоаналитической традиции, по-видимому, работают в форме краткосрочной динамической терапии и/или в сочетании с КПТ (то есть когнитивно-аналитической терапией). Что касается долгосрочных динамических психоаналитических методов лечения расстройств личности, то в настоящее время на эту тему ведутся дискуссии.

Результаты исследований, посвященных использованию фармакотерапии в лечении расстройств личности, неоднозначны. Фармакотерапия с ее стабилизаторами настроения, нейролептиками второго поколения и омега-3 жирными кислотами может быть направлена на некоторые симптомы пограничного расстройства личности и связанной с ним психопатологии (Bellino, Rinaldi, Bozzatello, & Bogetto, 2011; Liebm Voelm, Ruecker, Timmer, & Stoffers., 2010); однако это не влияет на основные симптомы и общую тяжесть пограничного расстройства личности. Что касается эффективности фармакотерапии при работе с антисоциальным расстройством личности, то, по результатам анализа восьми проведенных исследований, четких выводов по-прежнему нет (Khalifa et al., 2010).

Заключение

Расстройства личности являются важными клиническими состояниями, которые влияют на другие психологические и/или медицинские клинические расстройства. Подводя итоги, можно утверждать, что КПТ на сегодняшний день, по-видимому, является наиболее эффективной формой психологического вмешательства при расстройстве личности. Несмотря на многообещающие результаты КПТ в лечении расстройств личности, не все вмешательства оказываются эффективными для пациентов и/или результаты еще не убедительны. Большинство исследований посвящено пограничному расстройству, и лишь немногие связаны с другими расстройствами, поэтому в своих выводах мы учитывали и этот факт тоже. Кроме того, большинство исследований сосредоточено на категории расстройств личности (то есть парадигма эффективности), хотя существует ряд исследований, посвященных пациентам со смешанными (Bamelis et al., 2014; Springer et al., 1996) или коморбидными расстройствами (Muran et al., 2005) (то есть парадигма общей эффективности). Различные КПТ-методы лечения, основанные на общей структуре КПТ (например, ИМ-КПТ), имеют эмпирические доказательства, некоторые пользуются бо́льшей поддержкой, чем другие. Будущие исследования должны дополнительно протестировать существующие клинические протоколы (на которые мы ссылаемся в этой книге) и даже разработать новые, более эффективные. Новые исследования должны исследовать как действенность (то есть как психотерапия работает в контролируемых условиях) для подтверждения внутренней валидности, так и эффективность (например, как психотерапия работает в реальной клинической практике) для подтверждения валидности внешней. Что касается эффективности, то применительно к контексту реальной жизни ожидается, что больше исследований будет посвящено коморбидным расстройствам, расстройствам личности с другими сопутствующими расстройствами и даже смешанным случаям (например, пациенты с различными расстройствами личности). Трансдиагностический подход (то есть дименсиональный^[3] компонент расстройства личности) должен быть важным направлением исследований в соответствии с программами Национальных институтов здравоохранения^[4]. Анализ экономической эффективности также представляется очень важным в системе здравоохранения в связи с ограниченными ресурсами и постоянным давлением медицинских страховых компаний. В будущих исследованиях также необходимо уделить особое внимание изучению роли профилактических КПТ-вмешательств при расстройствах личности, делая акцент на детской и подростковой патологии и/или чертах характера (см. также рекомендации NICE^[5] в отношении антисоциальных личностных расстройств).

В целом конкретные гипотезы, лежащие в основе клинических протоколов, исследуются менее тщательно, чем их эффективность и/или результативность. Поэтому в будущих исследованиях также предстоит сосредоточиться на проверке теории, руководствуясь этиопатогенной, а не симптоматической точкой зрения. Только интегрируя хорошо проверенные теории, выраженные в эффективных психологических когнитивно-поведенческих методах лечения, мы можем способствовать дальнейшему развитию строгого научно обоснованного подхода в области расстройств личности (David & Montgomery, 2011).

С учетом предварительных доказательств действенности и эффективности психологических методов лечения разных видов психотерапии (например, динамико-психоаналитической), КПТ должна выступать в качестве платформы для интеграции, а также подготовки к дальнейшей интеграции с другими непсихологическими методами лечения (то есть фармакотерапией). Многоуровневый анализ результатов вмешательств КПТ (в том числе нейробиологический уровень) важен для интеграции психологического и фармакологического лечения, хотя с учетом нынешней ситуации в фармакотерапии психотерапия представляется вмешательством первого ряда при расстройстве личности.

Глава 2
Теория расстройств личности

Аарон Т. Бек

Когнитивная терапия любого расстройства личности зависит от концептуализации расстройства и ее адаптации к уникальным особенностям конкретного случая. В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития и функционирования личности при них. Главный вопрос состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории мы рассмотрим соответствующие концепции личности, а затем свяжем их с расстройствами личности.

Начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших личностных паттернов могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию, сохранению ресурсов, расширению и размножению, вероятно, были одобрены естественным отбором. Такие симптоматические синдромы, как тревожное расстройство и депрессия, а также зависимое расстройство личности представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.

Наше обсуждение будет двигаться по континууму от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и запускает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от базовых убеждений. Эти убеждения встроены в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Затем психологическая последовательность переходит от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации соответствующей стратегии. Мы рассматриваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности. Хотя схемы не поддаются наблюдению посредством самоанализа, содержание убеждений доступно, и функциональные процессы могут быть обнаружены.

Личностные «черты», описываемые прилагательными «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих базовых структур. Присваивая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую кульминации в открытых формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или определенным склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влиянием окружающей среды.

Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция этого огромного конгломерата базовых схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «базовыми стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых поведенческих паттернах, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.