У больных часто развивается хронический гастрит, язвенная болезнь, колит, бронхиальная астма, радикулит. В пожилом возрасте появляются сердечно-сосудистые болезни. К врачу обращаются преимущественно женщины, которые производят впечатления больных гипертиреозом из-за моложавости, худощавости, блеска глаз и напряженного взгляда, небольшого тремора век и пальцев рук.

Больные склонны к самолечению, что делает их зависимыми от седативных и снотворных средств. Психотерапия ориентирована на успокоение, ободрение больных и формирование адекватной самооценки. Эффективна поведенческая терапия с выработкой уверенности в себе, а также семейная и групповая терапия.

Необходимо определить четкие границы помощи, максимально полно заботиться о пациенте в этих границах и, отказывая в чем-то, давать что-то взамен, подчеркивая при этом интерес к больному. Для облегчения завершающей фазы терапии следует предоставить пациенту возможность самому устанавливать частоту встреч и при необходимости проводить поддерживающие сессии.

Демонстративные, истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон психосоматических расстройств. Выделяют сенситивный тип истероидных личностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения. У них обычно наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции.

Многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со знаменитыми людьми и другими фантазиями, затрудняет постановку диагноза. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персоналу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Применяется индивидуальная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, или поддерживающая терапия. Важно, чтобы человек осознал, что может добиться поддержки и внимания не только демонстрацией соматических симптомов, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения.

Больных, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное использование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно.

Мазохистская личность отличается саморазрушительным стилем жизни. Как правило, это женщина, склонная к травмам, которая постоянно становится жертвой несчастных случаев и правонарушений, применяет морализацию, а ее реакции направлены вовне и выражаются в саморазрушительных действиях. Такое поведение используется женщинами для достижения морального превосходства.

В работе с такими пациентами следует избегать проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию. Акцент должен делаться на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. Важно игнорировать попытки пациента добиться внимания к себе за счет своих страданий и поддерживать его, когда он открыто отстаивает свои права.

Необходимо вначале вскрыть факт блокировки переживания гнева и удовольствия с помощью страха наказания и чувства вины и разрешить пациенту испытывать и сначала открыто выражать эти чувства, а затем – гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время необходимо поощрять отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

Паранойяльные личности проявляют недоверие к врачу и методам лечения, опасаются, что их будут использовать в каких-то целях. У них легко формируется ипохондрический синдром в борьбе за подтверждение диагноза, в котором они убеждены. Больные могут проявлять сутяжное поведение и обращаться с жалобами на врачей в высокие инстанции.

Эффективна поддерживающая индивидуальная психотерапия, которая включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности. Требуется безукоризненно уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение к больному, исключаются юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Терапию желательно начинать с наименее болезненных тем, обсуждать проблемы через аналогии с «некоторыми людьми». Встречи лучше проводить с частотой раз в 2–3 недели и предоставить пациенту самому выбирать их время.

Когнитивно-поведенческую терапию следует направить на укрепление чувства собственной эффективности пациента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также способности понимать чужую точку зрения.

Отгороженные, шизоидные личности защищают свою внутреннюю хрупкость эмоциональной отстраненностью, интеллектуализацией контактов. Сенситивные шизоиды особенно ранимы, под влиянием этических конфликтов они замыкаются в себе и у них появляются астено-депрессивные симптомы. Они чаще других заболевают ишемической болезнью сердца. Больные обычно приходят к врачу с готовой концепцией болезни, игнорируя важные для диагностики симптомы, которые не укладываются в их схему. Они неохотно соглашаются на лечение, которое расходится с их представлением о том, что может им помочь.

Больные нуждаются в поддерживающей психотерапии, направленной на установление реалистических отношений с окружающим миром, в подчеркнуто заботливом, теплом отношении терапевта. Необходимо помочь ему в идентификации как негативных, так и позитивных эмоций. Важное значение имеет групповая психотерапия с постепенным расширением и углублением эмоциональных контактов, ролевой тренинг, для некоторых – терапия средой.

При трудовых рекомендациях учитывается аутистичность, стремление к ограниченным, формальным контактам. Поскольку после прекращения курса лечения пациенты склонны к постепенному возвращению к затворническому образу жизни, следует договориться о встрече через определенное время.

Антисоциальные личности рано начинают злоупотреблять алкоголем и другими психоактивными веществами, хотя плохо их переносят. Они легко идут на насилие, цинично манипулируют окружающими, используют вымышленные имена. В основном из них формируются больные с фиктивным расстройством.

Определенный результат могут дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия злоупотребления психоактивными веществами, длительная госпитализация. Чтобы не выглядеть фигурой, наделенной карательными полномочиями, терапевт должен опираться не на свой статус, а на уверенность в себе, стремиться заслужить доверие, но не претендовать на безошибочную объективность, придерживаться ненапряженного и необоронительного стиля межличностного общения, отчетливо видеть личные границы, обладать развитым чувством юмора.

Нежелательны как излишняя подозрительность, так и доверчивость, неприемлемы установки превосходства, отчужденности или жалости. Терапия, которая обычно включает длительное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на антисоциальный путь.

Расторможенные, импульсивные личности отличаются возбудимостью, вспыльчивостью, постоянной сердитой напряженностью. Они авторитарны, не терпят возражений, бурно и долго реагируют на попытку прервать их многоречивые жалобы. Они обычно страдают гипертонической болезнью с высоким уровнем артериального давления (АД), частыми кризами, нарушениями мозгового кровообращения. Во многих случаях эти пациенты подвержены рецидивирующему инфаркту миокарда.

С пациентом не следует вступать в спор, аргументировать лечебную тактику можно, ссылаясь на авторитет науки. Больному следует объяснить, что терапевт не собирается подчинять поведение пациента требованиям отделения, а готов помочь ему развить способность выбирать: действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы потом не пришлось сожалеть о своем поступке. Важно вместе с пациентом выявить скрытую мотивацию его агрессивных действий, чтобы затем найти менее опасный способ реализации импульса. Социальные последствия агрессивного поведения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.

Ананкастные личности отличаются тревожной мнительностью и стеснительностью, они обращаются к врачу неохотно, обычно в связи с личностной декомпенсацией в юношеском или инволюционном периоде. Многие из них почти всю жизнь страдают дискинезией толстого кишечника (особенно по спастическому типу), остеохондрозом с корешковым синдромом, а в молодые годы – вегетососудистой дистонией. Тяжелые соматические заболевания развиваются у таких людей редко, и они доживают до глубокой старости. Сильная или длительная психотравмирующая ситуация, слабость эмоциональной и вегетативной сферы способствуют появлению тошноты, головокружения, бессонницы, астенизации истощающих болезненных сомнений по поводу появления «страшной», неизлечимой патологии.

Пациентам свойственна алекситимия и низкая способность к принятию самостоятельных решений; болезнь дает возможность им использовать «язык тела» во взаимодействиях с окружающими, которым приходится принимать за них решения. Больной полон тревоги, сомнений и страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Он испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, которые были у родственников и знакомых, находит их признаки у себя, ходит от одного врача к другому, одолевает их расспросами.

Пациенты с симптомами ждут от терапевта детальной информации о механизмах субъективного восприятия заболевания, прогнозе и современных способах терапии, применении новейших методов и гарантий эффективности лечения. Приходится считаться со склонностью пациентов навязывать собственный план обследования и лечения. Поскольку пациенты ценят точность, вникают в детали, не стоит жалеть времени на систематизированные рациональные объяснения. Попытка развить в начале психотерапии более близкие эмоциональные отношения, чем это по силам ананкасту, может привести к преждевременному завершению психотерапии.

Для борьбы с тревогой и психосоматическими симптомами широко используются методы релаксации и медитация. В качестве мотивации пациента терапевт объясняет ему полезность рекомендуемого метода для улучшения работоспособности и самочувствия. Можно предложить пациенту расслабляться в течение нескольких дней и затем посмотреть, насколько больше он успевает сделать в дни, когда использует релаксацию. Также полезно оценить, насколько комфортнее чувствует себя пациент в эти дни, и оценить с ним представления о месте удовольствия в его жизни.

Требуется постоянно напоминать пациенту о необходимости как можно интенсивнее взаимодействовать с окружающей жизнью. Анализ осанки, занятия спортом и танцами помогают бороться с излишне строгой позой, дают возможность ощутить мышечную радость. Поощряется живое фантазирование, с помощью арт-терапии у пациента развивают образное, эмоциональное начало.