Г. Аммон (2000) разделил психосоматические заболевания на две группы: первичные и вторичные (табл. 4). Он указал на защитный характер психосоматического процесса, который помогает пациентам либо избежать сознания тяжелейших жизненных проблем, либо отгородиться от разрушительного поведения объектных фигур при помощи болезни. Вместо вопроса «Кто я?», связанного с экзистенциальной тревогой, такой человек постоянно ищет ответ на вопрос «Что со мной?». Таким образом, вопрос о собственной идентичности подменяется вопросом о симптоме.

Таблица 4.

Группы психосоматических заболеваний по Г. Аммону

Психосоматическое расстройство у ребенка выполняет, по Г. Аммону, двойную функцию:

1. Мать получает возможность избежать внутреннего конфликта амбивалентного отношения к ребенку и использовать ту форму взаимодействия с ребенком, которая созвучна ее бессознательным требованиям и страхам. В роли матери больного ребенка она получает поддельную идентичность, позволяющую отграничить себя от ребенка.

2. Приспособление к бессознательному конфликту амбивалентности матери предоставляет ребенку свободу для развития функций своего Я в других зонах.

Со времен З. Фрейда (Брейер, Фрейд, 2018) превращение психологических симптомов в двигательные и чувствительные нарушения, не соответствующие ожидаемой локализации и имеющие символическое значение, называется конверсией (лат. conversion – превращение). Защитное удаление из сознания нежелательных переживаний составляет «первичную выгоду» симптома. Имеется также «вторичная выгода» от нарушенных функций, позволяющая избегать неприятных обязанностей и пользоваться вниманием. Для больных конверсионными (истерическими, псевдоневрологическими, диссоциативными) расстройствами характерны эгоцентризм, самовнушаемость и внушаемость, аффективно-непоследовательное мышление, патологическая лживость, демонстративно-шантажное поведение и склонность к беспорядочным полупроизвольным ситуационным реакциям. Им свойственна аггравация (лат. aggravo – утяжелять), то есть произвольные попытки усилить симптоматику, и симуляция (лат. simulatio – притворство), под которой понимается намеренное изображение определенной болезни.

В последнее время на смену истерическим припадкам и параличам пришли легкие обмороки, спазмы в горле, пищеводе, приступы удушья, плач, блефароспазм (спазм круговой мускулатуры глаза). Среди расстройств чувствительности более распространенными симптомами стали глоссалгия (боли в языке) и масталгия (боли в грудных железах).

З. Фрейд (2019) первым обратил внимание на феномен выгоды болезни. В так называемой первичной выгоде находит отражение стремление избежать внутреннего конфликта, а вторичная выгода связана с определенными социальными льготами.

Представление о вторичной выгоде от психосоматического расстройства развил У. Глассер (1991). Некоторые виды поведения, в основе которых лежат страдание, дискомфорт, негативные эмоции и болезненные состояния, являются действенными способами контроля поведения значимых окружающих взрослых, у которых можно вызвать жалость, тревогу, сочувствие и другие подобные чувства. Ребенок учится контролировать значимых окружающих с помощью плача, гнева, улыбки, обиды и других паттернов поведения.

Деструктивная роль подобных способов поведения, очевидная для окружающих, не осознается самим пациентом. Выбор болезни происходит за неимением лучшего, поскольку у него не сформировалось осознание собственных жизненных потребностей и отсутствуют представления о других более разумных и зрелых способах их удовлетворения.

П. Сифнеос (Sifneos, 1973) ввел понятие алекситимии (греч. a – приставка отрицания, lexis – слово, thymos – чувство, настроение), которая характеризуется следующими чертами:

• трудности с идентификацией чувств и различием между чувствами и телесными ощущениями при эмоциональном возбуждении;

• трудности с описанием чувств другим людям;

• ограниченные процессы воображения, о чем свидетельствует скудность фантазий;

• ориентированный на внешние стимулы когнитивный стиль.

В сложных ситуациях алекситимики испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. При этом они игнорируют сигналы о соматическом неблагополучии, что внешне проявляется в стоицизме, иногда сопровождается застывшими позами и маскообразностью лица. Основным способом самовыражения являются жесты и действия, нередко импульсивные, скованные и неуклюжие движения.

Алекситимик строит свою личность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего Я. Взамен развиваются инструментальные функции (интеллект, память, деловые навыки), культивируемые психосоматической семьей и школой. Ребенок отворачивается от матери к миру вещей и дел, так как их позволено контролировать.

В. Бройтигам с соавторами (1999) выделил четыре типичных признака алекситимии, которые с различной степенью выражены в каждом конкретном случае:

1) своеобразный недостаток способности фантазировать;

2) неспособность выражать переживаемые чувства, которые описываются через окружающих, либо вместо описания эмоций предъявляются соматические ощущения, сопровождающие аффективные реакции;

3) формальный характер отношений с окружающими, который сводится к конкретному, «предметному» общению с другими людьми и своеобразной «пустотой отношений»;

4) часто симбиотическая зависимость от кого-либо из лиц своего окружения.

Личностный аспект

Ряд исследователей связывают психосоматические расстройства с определенными типами поведения личности.

Тип А (от греч. arteria – кровеносный сосуд) характерен для личностного преморбида при сердечно-сосудистых расстройствах (Dunbar, 1954; Friedman, Rosenman, 1974). Такие люди отрицают свое желание защиты и зависимости, скрывают свои страхи, преодолевая их с помощью повышенной двигательной активности, спорта, трудоголизма. Для них типичны спазмы коронарных сосудов, питающих мышцы сердца, вплоть до инфаркта на высоте приступа, поэтому другое название данного типа поведения – коронарный.

В настоящее время людей с поведением типа А принято делить на три группы. В первую из них входят замкнутые, сдержанные люди; они редко выходят из себя, но долго не могут успокоиться. Вторую группу составляют люди внутренне очень нервные, но умеющие прятать свои чувства. Третью группу образуют общительные люди, непосредственно и бурно выражающие свои изменчивые чувства.

Людям с поведенческим типом А присущи перфекционизм, престижность, повышенная ответственность за порученное дело, трудоголизм, нетерпение, быстрый темп работы, способность подолгу работать без отдыха. Их отличает целеустремленность, последовательность, сдержанность в проявлениях эмоций. Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, большое значение придают своим сексуальным победам. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.

Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который поначалу проявляется в неинформированности о жизни близких, а затем – в переносе в семью стиля своих профессиональных отношений. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные и злые родители. За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить за собой последнее слово. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.

Как правило, такие люди становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролировать все происходящее. Получив власть, такой человек избегает приказывать подчиненным, сам выполняя за них работу, проклиная в душе других сотрудников за «лень и безответственность». Даже если он недоволен работой и отношением к себе, он остается на своем месте. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. Такие люди обычно умирают от инсульта или инфаркта.

Лица типа В (от англ. behavior – поведение) тревожно-мнительны, покорны и нерасторопны. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику, не скрывают своих страхов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Их отличает скрытая враждебность, соперничество и нетерпеливость. Пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, к уходу и к роли больного со стремлением подчинить близких, навязать семье удобный для себя образ жизни. При опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. Такие люди склонны к кардиофобическому неврозу и желудочно-кишечным заболеваниям (Chesney et al., 1981).

Выделяют также тип С (от лат. cancer – рак), так как представители этой группы предрасположены к заболеванию раком. Люди данного типа услужливы, мирятся с угнетением и одиночеством, проявляют выученную беспомощность и подавляют негативные эмоции (Саймонтон, 2015).

Тип личности D (от англ. distressed personality – дистрессорная личность) сочетает в себе негативную аффективность, отгороженность и низкую самооценку. Для этого типа характерны сердечно-сосудистые заболевания, костно-мышечные боли и расстройства сна (Denollet, 2005; Condén et al., 2013). Такой человек может быть охарактеризован как находящийся в состоянии дистресса, возбудимый, сдерживающий чувства, интровертированный.

Те, кто подвержен высокой степени негативной аффективности, испытывают эмоциональное напряжение, проблемы с восприятием эмоций других людей, потерю личного контакта, раздражительность, беспокойство и тревожное чувство при взаимодействии с окружающими, особенно с незнакомцами.

На поведенческом уровне отгороженность выражается в сдержанности и подавлении эмоциональной экспрессии в социальных ситуациях, а на интрапсихическом уровне – в отсутствии уверенности в себе и стремлении избежать социального неодобрения. Типичной копинг-стратегией является уход от социального взаимодействия, а типичным мотивационным конфликтом – противостояние приближения и избегания.

У психосоматических больных личностные расстройства выявляются значительно чаще, чем у соматических больных.

Избегающая, зависимая, астеническая личность отличается впечатлительностью, ранимым самолюбием, неуверенностью в себе и мнительностью, которая приводит к легко обратимым ипохондрическим реакциям. Астено-невротическая акцентуация может проявляться с раннего детства как невропатия. У детей и подростков наблюдаются повышенная утомляемость, плохой аппетит, беспокойный сон, ночные страхи, ночной энурез, заикание и ипохондричность.

Планы на будущее таких людей в основном подчинены заботам о собственном здоровье. Несамостоятельность и безотказность сочетаются у них с повышенной утомляемостью даже при выполнении привычных нагрузок. Необходимость принятия самостоятельного решения или страх расставания могут привести к развитию астенических и тревожных расстройств.

Настроение и поведение больных сильно зависят от самочувствия, при волнении у них может быть рвота, понос или мочеиспускание. При виде крови такие пациенты падают в обморок. У них часто отмечается кардиофобия из-за болей в сердце, усиленного и учащенного сердцебиения, нарушений ритма сердца. Сердечные жалобы могут быть вызваны чрезмерным употреблением кофе, которым нередко стимулируют себя эти больные.

Таких людей беспокоят головные боли, бессонница, головокружения, их легко укачивает в транспорте. У них часто возникает чувство нехватки воздуха, отрыжка, метеоризм, разнообразные неприятные боли в животе, чередование запоров и поносов, расстройства и болезненность мочеиспускания. Наблюдается онемение конечностей, парестезии, боли в суставах. Их состояние ухудшается при перемене места жительства, работы, выходе на пенсию.