Когда нас собирают на разборы таких случаев, то задают экспертам два главных вопроса: была ли ситуация предотвратимой и были ли выявлены дефекты оказания медицинской помощи? Дефекты выявили, но незначительные. Состояние, в котором женщину привезли в роддом, было критическим. И те мелкие нарушения, которые были обнаружены, не изменили бы ситуацию в корне.

А ситуация – увы, не предотвратима.

Гигантский плод

Надя поступила в мою палату в отделение патологии беременности на сроке 38 недель. Ни грамма лишнего веса, никакого намека на отеки. А ведь женщине предстояли третьи роды.

Сначала Надя планировала приехать в роддом со схватками, однако лечащий врач в районной женской консультации сумела ее переубедить. Дело было даже не столько в третьих предстоящих родах, сколько в предполагаемом весе плода.

Первую дочь Надя родила весом 4600 г. Самостоятельно.

Второго ребенка, сына, спустя три года тоже самостоятельно, вес 4850 г.

Младшенький явно не собирался уступать, и по своим замерам я записала в историю предполагаемый вес плода 4900 г.

На УЗИ на следующий день после поступления указали вес 4800 г. Ну куда с таким животом дома сидеть, схваток ждать?

Надя успела побыть в отделении патологии 3 дня. Обследовалась, в очередной раз исключили гестационный сахарный диабет. Под утро 4-го дня у беременной отходят околоплодные воды. Дежурный врач переводит ее в родблок. За 7 часов Надя рожает чудесного мальчишку. А сразу после родов, как только пересекли пуповину, жалуется на боли внизу живота слева. Еще и кровь струится, причем в несколько больших количествах, чем положено. Послед рождается быстро. Анестезиолог со своим волшебным чемоданчиком, бумагами на согласие и анестезисткой уже рядом с родильным креслом – для проведения ручного обследования полости матки.

Акушер-гинеколог родблока проводит внутреннее исследование, глаза округляются. Врач просит позвать и.о. начмеда (сам начмед тогда был в командировке).

Случился разрыв матки – аккурат по левому ребру. То ли матка уже устала вынашивать детей 4500+, то ли конкретно этого ребенка не выдержала, кто знает. Поскакали галопом в операционную. Матку ушили, сохранили. Правда, рожать больше не рекомендовали. Кровь донорскую перелили. Из стационара женщину выписали на 8 сутки.

А дальше были клинические разборы случая. Потому что свершившийся разрыв матки в роддоме – это… Как бы помягче написать… Нехорошо это, короче, начальством подобные случаи разбираются, а потом наказываются. Потому что материнский травматизм.

Начали с отделения патологии, ибо беременная у меня лежала. Мальчик, кстати, родился весом 5000 г. И входил уже в категорию не просто «крупный плод», а «гигантский плод». Вот я лично как лечащий врач получила замечание, что не выставила этот диагноз. Хотя в истории при первичном осмотре у меня стоит 4900+/– 100 г. То есть как бы и попала, но как бы и нет. 100 грамм зажала.

Врачу родблока, которая роды вела, тоже пряники достались. Хотя она их вела с функциональной оценкой таза, как и предписывают приказы при крупном плоде. И таз-то нормальный! Ребенок на 8/8 баллов по шкале Апгар. Кто ж знал, что матка слабовата.

Спорили, спорили. Врача родблока в итоге наказали (по итогам таких заседаний виновные должны быть найдены и оставлены без части стимулирующих выплат). Ну а в плане ведения беременных и споров в итоге пришли к выводам, что будем чуть ли не на МРТ таких пациенток отправлять, чтобы точно знать вес. Это, конечно, из области фантастики, и ни одну пациентку с такой целью мы на МРТ так и не отправили, но выводы и рекомендации в протоколе заседания комиссии должны быть зафиксированы.

«Он не может быть доношенным!»

– Анастасия Сергеевна, привезли роженицу. Схватки. Не обследована. Говорит, 34 недели. Сейчас поднимем в родблок.

«Обожаю» необследованных беременных: от них можно ожидать все, что угодно – от недиагностированных пороков развития плода до кучи соматических заболеваний у матери. Иду смотреть, что ночь грядущая нам готовит.

Роженица подписывает согласия. Время от времени прерывается на схватку, держится за живот, чуть постанывает. После схватки вновь берет ручку и заполняет бланки.

Акушерка выполняет забор крови, прошу отправить все по cito (как можно быстрее сделать анализ). Сама иду в палату с роженицей собрать анамнез.

– Наталья, какой у вас предполагаемый срок?

– 34 недели, и не больше. Он не предполагаемый, а точный.

– Первый день последней менструации?

– 15 февраля.

Достаю свой волшебный календарь, так и есть, сегодня 11 октября – 34 недели.

– По какой причине не встали на учет в женскую консультацию?

– Не захотела, чтобы кто-то вмешивался в интимный процесс моей беременности.

– УЗИ за время беременности хоть раз делали?

– Нет.

«Все понятно, очередная высокопросвященная сектантка», – мелькает у меня мысль.

Идем на осмотр на кресло. Наталья укладывается, задирает сорочку, и меня что-то смущает. Провожу внутреннее исследование и понимаю, что именно: есть стойкое ощущение, что срок больше 34 недель, причем прилично больше.

Дежурных УЗИстов нет, к сожалению. Но живот уж слишком большой для недоношенного (померила сама сантиметровой лентой на всякий случай), да и кости черепа плода довольно плотные, скажем так, тоже не на 34 недели.

На всякий случай уточняю, а точно в феврале месячные были последние? Не в январе?

– Нет, в феврале, точно помню.

Пока я пишу историю родов на посту, Наташа зачем-то приносит мне карманный календарик этого года, где кружочками отмечены дни: вот январская менструация, а вот февральская.

Роды у пациентки повторные, проходят нормально. Неонатолог предупрежден: предполагаемый срок 34 недели, но не обследована, возможны различные варианты.

Рождается мальчик, чудесный розово-фиолетовый мальчик с исчерченными стопами, длинными ногтями, да и кричит громко, практически басом. Вес плода 3500 г, рост 54 см. Смазки тоже практически нет.

Счастливый неонатолог убирает подальше заранее приготовленный набор для реанимации. Проводит первичный осмотр, обработку и спешит обрадовать маму: «Мальчик доношенный, здоровый. 8/9 баллов по Апгар».

Наташа к этому моменту успевает родить послед, мы осматриваем родовые пути.

– Он не может быть доношенным! У меня месячные были в феврале.

– Ну такое бывает, сбой цикла. Вы забеременели в январе.

– Я не могла забеременеть в январе, у меня муж в командировке был!

Ну вот пазл и сошелся. Никакая она не сектантка. Понимающе переглядываемся с неонатологом, который говорит женщине:

– Как бы там ни было, я вас поздравляю, у вас здоровый доношенный ребенок.

– А нельзя написать, что он недоношенный?

– К сожалению, нет.

Все три дня женщина ходила к неонатологам и акушерам, чтобы мы переписали истории новорожденного и родов, а в идеале перевели бы малыша в детскую больницу на выхаживание. Розовощекий бутуз практически не потерял в весе и даже хоть какой-то желтухи не выдал: лишил мать последнего повода для перевода в отделение патологии новорожденных.

Что и как в этой семье развивалось дальше, нам неизвестно. И если теоретически документы можно спрятать, чтобы мужу на глаза не попадались, то щеки доношенного и не мелкого ребенка никуда не спрячешь.

«Через пару часов уже бегать начнет…»

Работала я как-то в родблоке. В нашем заведении вообще принято врачей ротировать: для получения опыта, так сказать, и создания «универсального солдата».

Итак, середина января. В родблок санитарка приводит пациентку Карину, 21 год, беременность первая. Срок что-то около 39–40 недель. Схватки, 5 см раскрытия. Отекшая, прибавка в весе 25 кг. Наблюдалась где-то в Подмосковье. Последняя запись в обменной карте от 21 декабря – 3 недели назад. В общем анализе мочи был найден белок, и вроде бы некритично – 0.3 г/л. Но больше анализы не сдавала, и это настораживало.

Что ж, берем наши анализы. Но если кровь мы можем взять без проблем, то с мочой все очень непросто. Показаний для катетеризации нет, ждем естественного выхода. Дождались, пометили «экстренно» и отправили в лабораторию.

Надо сказать, что у моего организма есть какая-то чуйка на преэклампсии. Я не знаю, как это объяснить, но факт остается фактом: нахожу я их. Отслойки плаценты, задержки роста плода, гипоксии – не так. А зреющую преэклампсию прям чую.

И вот смотрю на Карину и понимаю, что от нее что-то можно ожидать.

Роды, тем временем, идут своим чередом, близятся к кульминации. Постоянно мониторим давление, ничего особенного: 120/70, 125/80 – и так весь первый период родов.

Во время потужного периода давление поднимается до 150, в принципе, это объяснимо. На одной из последних потуг Карина не послушала акушерку и резко потужилась вне схватки. Увы, сохранить промежность не удалось.

Родился ребенок, девочка, 8 баллов по Апгар. Пока зреет послед, моюсь на ушивание. Краем глаза кошусь на монитор – те же 150. Вызываю анестезиолога.

Приходит. Один из моих самых нелюбимых анестезиологов, который вечно к чему-то доматывается и торгуется. Работу в роддоме в принципе не любит, но их тоже ротируют по отделениям.

– Ну что у вас тут?

– Ушивание. Нужен внутривенный.

– А что, так не справитесь? Что там?

– «Там» шейка на 3 и 9 часах, правая стенка влагалища и промежность рванула сильно.

– И что, на каждую промежность меня теперь будете вызывать?

Меня злит тон и сама постановка вопроса.

– Когда надо будет – буду.

– Наверху плановая через 15 минут.

– А у меня экстренная прямо сейчас. И на давление внимание обратите. Работайте.

Карине дали наркоз, я спокойно все осмотрела, ушила. «Косметика» снаружи: дольше, конечно, но меня так научили. Один уже немолодой коллега-акушер. «Для женщины очень важно, как «там» все будет после родов. Никогда не экономь на этом время».

Анестезиологи от нас ушли. Карина спала. Ей медикаментозно чуть снизили давление, дела пошли на лад. Акушерку поставила бдить, ибо родильница подкравливала. Некритично, но неприятно.

Я сижу в коридоре, пишу историю родов. И тут приходит санитарка, приносит анализы из лаборатории.

И это тихий ужас. В моче 2 грамма белка. Но ладно, взята в родах, может, концентрированная – так бы я подумала, если б не биохимия крови.

Все показатели просто на грани фола: печеночные пробы и щелочная фосфотаза увеличены в 10–20 раз, по другим направлениям тоже нехилые такие превышения, тромбоциты ниже нормы. Полиорганные изменения, в общем. Звоню заведующей и начмеду, объясняю ситуацию. Оба приходят, коллегиально принимаем решение перевести Карину в реанимацию для пристального наблюдения и дальнейшего обследования. Выставляем тяжелую преэклампсию. Звоню анестезиологу, сообщаю ему о нашем решении (он идти на наш «консилиум» отказался).

Он категорически против перевода пациентки: «Да что она тут делать будет? Через пару часов уже бегать начнет, оздоровится. Показатели? Ну не критичные. Да какая там преэклампсия, я вас умоляю».

Пришлось привлекать начмеда. У него разговор в такой ситуации короткий. Анестезиолог быстренько все понял. Потому что одно дело перед 26-летним врачом женского пола выделываться, а другое – получить реальную возможность какой-нибудь докладной на главного врача от начмеда роддома. Уже не повыделываешься.

Итак, пациентку переводят в реанимацию. А на следующий день я узнаю, что ночью Карина выдала эпизод судорог, и у нее отек мозга. Который держался до 9 суток, кстати. Но вытащили.

На 6 день пребывания Карины в реанимации я была там на посту, писала какой-то осмотр в свежей истории. И тут заходит тот самый анестезиолог – снова его смена. Смотрит Карину (ее ввели в бессознательное состояние) и дает какие-то указания медсестре.

Редко я кому-то указываю на их ошибки, потому что и сама их совершаю. Но некоторым непробиваемым коллегам это делать надо. Закончив писать историю, подхожу к анестезиологу, киваю на Карину: «Ну что, коллега, бегает?»