Блеф, конечно, но безотказный. Саттон сгреб все деньги, что были в хранилище, вразвалочку вышел наружу, сел в поджидавшую машину – и был таков. Растворился в нью-йоркском трафике.

Вилли Саттон был своего рода нью-йоркским Каспером – хотя такое сравнение, пожалуй, оскорбительно, причем для него самого. Про Каспера, когда тот грабил банки, мало кто слышал. Даже суд над ним почти не удостоился внимания журналистов. С Вилли Саттоном все было иначе. Он купался в лучах славы. Встречался с голливудскими знаменитостями. Был гением маскировки. Совершил дерзкий побег из тюрьмы – даже два побега…

Однажды Саттона спросили: «Зачем вы грабите банки?» На что он ответил: «Потому что там деньги». Позже он отрицал свое авторство этой фразы, но было поздно. Острóта вошла в историю как «закон Саттона», и с ее помощью студентов-медиков учат прежде всего рассматривать наиболее вероятный диагноз. Голливуд снял фильм о его жизни. О нем написали биографический роман. Сам Саттон утверждал, что за свою «карьеру» украл больше 20 млн долл. – в пересчете на нынешние деньги. Касперу было до него далеко – они с Вилли Саттоном принадлежали, что называется, к разным налоговым категориям (если, конечно, предположить, что они вообще платили налоги, – а это вряд ли.

Казалось бы, если кто-то и должен был начать эпидемию банковских ограблений, так это Вилли Саттон. Казалось бы, впечатлительные нью-йоркские преступники, глядя на то, как Ловкач Вилли без единого выстрела преспокойно проникает в банковские отделения и срывает королевский куш, просто не могли не сказать себе: а ведь я тоже так могу! В эпидемиологии есть термин «индексный случай» – так называют человека, дающего начало эпидемии. Журналистам, впрочем, больше нравится выражение «нулевой пациент». (На следующих страницах мы разберем один из самых захватывающих случаев в новейшей истории.) Именно таким «нулевым пациентом» и должен был стать Вилли Саттон, верно? Ведь он превратил грязное ремесло налетчика в настоящее искусство.

Но Вилли Саттон так и не спровоцировал эпидемию ограблений банков в Нью-Йорке – ни в 1940-е и 1950-е, годы своего расцвета, ни позже, когда он писал одну книгу воспоминаний за другой. В 1969 г. он выпросил помилование, ссылаясь на плохое здоровье (после этого он прожил еще 11 лет) и придумал себе новое занятие – стал экспертом по тюремной реформе и принялся разъезжать по всей стране с лекциями. Он консультировал руководителей банков по вопросам предотвращения ограблений. Он даже снялся в телерекламе для компании, которая впервые начала выпускать кредитные карты с фотографией владельца: «У карты есть свое лицо, говорят они. Теперь, когда я заявляю, что я Вилли Саттон, люди мне верят». Но появились ли у Вилли Саттона подражатели среди этих людей? Очевидно, нет. Во времена Каспера в Нью-Йорке грабили банки несоизмеримо реже, чем в Лос-Анджелесе.

Эпидемия – по определению – заразное явление, не признающее границ. Когда в конце 2019 г. в Китае впервые появился коронавирус, эпидемиологи сразу же встревожились: вирус может распространиться повсеместно! И они оказались абсолютно правы. Однако лихорадка банковских ограблений охватила Лос-Анджелес, но обошла стороной другие города. Почему?

Это первая из трех головоломок. И ответ на нее связан с известным наблюдением, сделанным врачом по имени Джон Веннберг.

5

В 1967 г., только-только окончив медицинскую школу, Веннберг устроился на работу в штате Вермонт в рамках так называемой Региональной медицинской программы (RMP). Это были годы «Великого общества»^[11], когда правительство США предпринимало целенаправленные усилия по расширению системы социальной защиты: RMP стала финансируемой из федерального бюджета программой по улучшению медицинского обслуживания по всей стране. Веннбергу поручили составить карту качества медицинской помощи в штате, чтобы убедиться, что все жители имеют к ней равный доступ.

Веннберг был молодым идеалистом. Он учился у лучших преподавателей Школы медицины Джонса Хопкинса. Как позже вспоминал Веннберг, он приехал в Вермонт, все еще веря «в общую парадигму, что наука движется вперед и что ее достижения рационально воплощаются в эффективную медицинскую помощь».

В Вермонте насчитывается 251 населенный пункт. Веннберг начал с того, что разделил их на «больничные округа» – в зависимости от того, где местные жители получали медицинскую помощь. В результате у него оказалось 13 таких «округов» по всему штату. Затем он подсчитал, сколько денег тратилось на медицинское обслуживание в каждом из них.

Веннберг предполагал, что в каком-нибудь захолустном бедноватом уголке Вермонта расходы будут низкими. И, согласно той же логике, в более богатых населенных пунктах, таких как Берлингтон – крупнейший город штата, где находятся Вермонтский университет и Шамплен-колледж, где больницы самые новые и современные, а врачи, скорее всего, обучались в престижных медицинских школах, – расходы окажутся повыше. Он был совершенно неправ. Нет, разница в расходах действительно существовала. Но она была не просто заметной (слово «повыше» здесь неуместно). Она была колоссальной. И не подчинялась никакой понятной логике. В ней, как выразился Веннберг, не было «ни складу, ни ладу». Операцию по удалению геморроя, например, где-то проводили в пять раз чаще по сравнению с остальными районами. Шансы на хирургическое удаление аденомы простаты, на гистерэктомию, на аппендэктомию после приступа аппендицита были втрое выше в одних округах, чем в других.

«Различия, как выяснилось, были повсюду, – рассказывает Веннберг. – Например, мы жили между городками Стоу и Уотербери. Мои дети ходили в школу Уотербери, в 16 км от дома. Но если бы мы жили на 100 м севернее, они бы ходили в школу Стоу. И вот что интересно: в Стоу к 15 годам гланды удаляли 70 % детей, а в Уотербери – только 20 %».

В этом не было никакой логики. Стоу и Уотербери были идиллическими городками с обветшалыми зданиями XIX в. Никто всерьез не считал, что один из них более «современный», чем другой. Вряд ли можно было с уверенностью заявить, что в Стоу одна медицинская идеология, а в Уотербери другая. И дело было даже не в том, что в Стоу селились одни люди, а в Уотербери – другие, совсем другие. Люди были, в общем-то, одинаковыми… за исключением того, что детям из Уотербери, как правило, оставляли гланды, а детям из Стоу – нет.

Веннберг был в глубоком замешательстве. Неужели он наткнулся на какую-то странную особенность маленьких вермонтских городков? Он решил расширить исследование на другие районы Новой Англии. Вот его попытка сравнить Миддлбери в штате Вермонт и Рэндольф в штате Нью-Хэмпшир. Взгляните на первые 10 строк: города-близнецы, правда? А теперь – на последние три строки данных. О господи… В Рэндольфе врачи словно пребывали в каком-то кофеиновом угаре: сорили деньгами, госпитализировали и оперировали всех подряд. А Миддлбери? Миддлбери был как будто из другого мира.

ТАБЛИЦА 1. Медицинские и социально-экономические показатели двух городов Новой Англии

* Medicare Part B – часть федеральной программы медицинского страхования США для пожилых людей, покрывающая амбулаторные услуги. – Прим. пер.

Веннберг назвал свое открытие локальной вариативностью и нашел подтверждения этому феномену по всей территории Соединенных Штатов. То, что начиналось как забавное наблюдение, касающееся маленьких городков Вермонта, превратилось в железный закон, который – спустя полвека после поразительного открытия Веннберга – и не думает уходить в прошлое. Вот он: то, как вас лечит ваш врач, во многих случаях определяется не тем, где он учился, не тем, какие оценки он получал, и даже не тем, какой у него характер, – а тем, где он живет.

Почему место имеет такое значение? Самое простое объяснение этой локальной вариативности заключается в следующем: врачи просто делают то, чего хотят пациенты. Давайте рассмотрим для примера относительно простой медицинский показатель: сколько раз врач навещает пациента в последние два года его жизни. В среднем по стране в 2019 г. получалось 54 визита. В Миннеаполисе этот показатель гораздо ниже среднего: 36. А знаете, чему он равен в Лос-Анджелесе? 105! В Лос-Анджелесе врач посещает пациента в его последние дни втрое чаще, чем в Миннеаполисе.

Разница колоссальная. Может быть, все дело в том, что умирающие жители Миннесоты ведут себя как суровые викинги, а лос-анджелесские старики капризны и требовательны? Похоже, что нет. Веннберг и другие исследователи обнаружили, что вариативность малых территорий не зависит от того, чего пациенты хотят от своих врачей. Она зависит от того, чего врачи хотят от своих пациентов.

Почему же поведение врачей в разных местах так отличается? Неужели все дело в деньгах? Может быть, в Лос-Анджелесе больше пациентов с таким типом страховки, которая вознаграждает врачей за усердие? Нет, это тоже, кажется, не слишком-то объясняет ситуацию^[12].

А что, если это просто случайность? В конце концов, врачи – тоже люди. А люди могут придерживаться самых разных убеждений. Может быть, в Лос-Анджелесе волею случая собралось много врачей, склонных к излишнему усердию, а в Миннеаполисе (тоже по стечению обстоятельств) их почти нет?

Нет!

Будь это случайностью, усердные врачи были бы разбросаны по всей стране, а их соотношение менялось бы из года в год: здесь прилив, там отлив. Будь это случайностью, в любой больнице работали бы разные врачи, представляющие собой некую выборку представлений о том, как правильно лечить. Среди них был бы доктор Смит, который всегда удаляет гланды, доктор Джонс, который никогда этого не делает, и доктор Макдональд, который действует по ситуации… или по настроению. Но Веннберг много лет назад обнаружил совсем другое. Он нашел медицинские кластеры: врачи в одном «больничном округе» обретали некую общую идентичность. Словно подхватывали одну и ту же заразную идею!

«Прямо загадка в духе “подобное тянется к подобному”, – говорит Джонатан Скиннер, экономист из Дартмутского университета, один из продолжателей дела Веннберга. – Ну хорошо, допустим, у врачей разные мнения… Люди решают для себя, что работает, а что нет. Но вопрос-то в другом – что заставляет врачей из одного района в среднем лечить именно так, а не иначе? В воздухе, что ли, что-то носится?»

6

Локальная вариативность со временем превратилась у медицинских исследователей в настоящую одержимость. О ней пишут книги. Ученые денно и нощно бьются над этим феноменом. Но самое поразительное, что те же загадочные закономерности встречаются и за пределами здравоохранения. Вот вам пример.

В Калифорнии есть общедоступная база со статистикой: сколько процентов семиклассников в той или иной школе штата получили все прививки из рекомендованного списка – от ветрянки до кори, от свинки и краснухи до полиомиелита и т. д. Если бегло пробежаться по этому длиннющему списку, кажется, что там все просто и понятно. Подавляющее большинство детей в муниципальных школах Калифорнии привиты по полной программе. А как обстоит дело в частных школах? Они, как правило, меньше и… своеобразнее. Может быть, там вариативности побольше? Давайте взглянем^[13].

Вот показатели вакцинации в нескольких частных начальных школах округа Контра-Коста к востоку от Сан-Франциско – я выбрал наугад.

Школа Святого Иоанна Крестителя – 100 %

Христианская школа Эль-Собранте – 100 %

Еврейская дневная школа Контра-Коста – 100 %

И так далее – частных начальных школ в Контра-Косте полным-полно, и, похоже, местные жители весьма серьезно относятся к защите своих детей от инфекционных заболеваний.

Школа Святой Перпетуи – 100 %

Школа Святой Екатерины Сиенской – 100 %

Но постойте-ка. Одна школа серьезно выбивается из общего ряда.

Вальдорфская школа Ист-Бэй – 42 %

Сорок два процента? Может быть, это статистическая случайность, отклонение от общей закономерности?