1. Современное состояние проблемы (литературные данные)

1.1. Сущность неврозов

Неврозы – самое распространенное нервно-психическое заболевание, которое, несмотря на принципиальную обратимость (Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1990; В. Я. Семке, 1985; Н.І. Eisenk, 1952; Н. Wollau, M. White, 1959; J. Cremerius, 1966; S. Rachman, 1966; I. Stevenson, 1966; W. Brautigam, 1978; и др.), нередко принимает затяжное течение (Б. Д. Карвасарский и др., 1984; Б. П. Калачев и др., 1984; Л. Н. Касымова, 1986; и др.), развиваются (Н. Д. Лакосина, 1970; В. В. Ковалев, 1979; В. Я. Семке, 1987; и др.) и даже при успешном лечении могут давать рецидивы (С. Б. Семичов, 1987; R. Rickels et al., 1980; G. H. Castro-Lopez, 1980).

Часто для больных сам факт направления к психиатру является травмой (Б. Д. Карвасарский, 1990). Они долго безуспешно лечатся у врачей общесоматического профиля и приходят к нам на прием уже хрониками (Т. И. Савельева, 1976; В. Ф. Жуков, 1981; Ю. П. Чарлейшвили, 1985; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; и др.).

Одни исследователи рассматривают невроз как этап развития личности (К. Dombrowski, 1979), другие – как наследственно-биологическое заболевание, где психотерапия является пусковым механизмом (E. Slater, J. Shields, 1969; J. Lieberman, 1984). Это крайние точки зрения, но большинство исследователей считают невроз психогенным заболеванием (В. Н. Мясишев, 1960; Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; В. Я. Семке, 1987; и др.). Причиной невроза выступает так называемый невротический конфликт – нарушения значимых жизненных отношений человека, восходящих к детскому возрасту и активирующихся в психотравмирующей ситуации, но важную роль играют также конституционально-биологические особенности (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

Невроз – это болезнь личности, она возникает тогда, когда психотравма подходит к личности, как «ключ к замку» (В. Н. Мясищев, 1960), а психотравмирующие обстоятельства у больных неврозами и здоровых людей одни и те же (Б. Д. Карвасарский, 1990). Поэтому личность больного неврозом – объект многочисленных исследований (Д. Н. Узнадзе, 1966; В. С. Рогенберг, В. В. Аршавский, 1978; В. А. Ташлыков, 1982; Г. Л. Исурина, 1982; П. Брук и др., 1984; Б. А. Воскресенский, 1985; Л. И. Вассерман и др., 1985; S. Freud, 1923; K. Horney, 1950; J.В. Furst, 1957; V. E. Frankl, 1972; G. Araugo, 1973; C. Rogers, 1975; E. Berne, 1977; E. Fromm, 1986; A. Adler, 1986; J. Jung, 1986; и др.). Необходимо выяснить, как в процессе формирования личности у невротика складываются болезненные отношения, возникает эмоциональное напряжение, формируется невротическая установка (В. Н. Мясищев, 1960; А. И. Захаров, 1982; В. М. Воловик, 1985; К. Horney, 1950; Е. Berne, 1977; Е. Shapiro, 1978; и др.).

Общая схема развития невроза представляется следующим образом. В детские годы у будущего больного неврозом формируется такая структура личности, при которой затруднены контакты в социальной среде, что приводит к фоновому эмоциональному напряжению (Е. А. Рождественская, 1987; А. Beck, 1979). Затем возникает перегрузка соматовегетативной сферы (М. Г. Айрапетянц, А. М. Вейн, 1982) и адаптивных механизмов (Ю. А. Александровский, 1976), а поведение определяется не столько реальной ситуацией, сколько системой психологической защиты (Б. Д. Карвасарский, 1985; К. Horney, 1950; Н. Lowenfeld, 1976; М. Mishkinsty, 1977; и др.). Появляются невротические реакции, которые в неблагоприятных случаях становятся выраженными и аномальными. После психотравмы происходит срыв системы психологической защиты, соматовегетативных и адаптивных механизмов (Б. Д. Петраков, Л. Б. Петракова, 1984; А.В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987; В. Я. Семке, 1987). Формируется психопатологическая симптоматика, которая становится своего рода формой психологической защиты (Р. А. Зачепицкий, 1984; В. С. Рогенберг, В. В. Аршавский, 1984).

В дальнейшем развитие невроза идет по «порочному», «волшебному», «психосоматическому» кругу (Б. Д. Карвасарский, 1990; А. Кепрinski, 1975; А. Beck, 1979) (рис. 10). Развитие же симптоматики напоминает цепную реакцию или снежную лавину. При детальном анализе оказывается, что даже те неврозы, которые на первый взгляд представляются острыми, имеют длительную стадию предболезни (С. Б. Семичов, 1987).

Рис. 10

Таким образом, личностные компоненты, психопатологическая, соматовегетативная симптоматика и нарушения адаптации, взаимно влияя друг на друга, формируют сложную картину невроза.

1.2. Роль личности в развитии неврозов

Практически все фундаментальные исследования, даже если они специально не посвящены проблеме личности, отводят личностным параметрам значительную роль в становлении невроза.

Так, S. Freud (1923) утверждает, что в раннем детстве в процессе становления личности у ребенка возникает сексуальное влечение к родителю противоположного пола, которое вытесняется в бессознательное и становится источником постоянного напряжения и тревоги, не всегда осознаваемых. Если не происходит разрешения этого напряжения в виде сублимации, то возникает невротическая симптоматика, которая является символикой вытесненного сексуального влечения. Заслугой S. Freud является то, что он правильно поставил вопрос о роли неосознаваемых психических процессов, но его ответ не устраивал даже его ближайших последователей, ибо здесь не учитывалась роль социальной среды в формировании неосознаваемых психических явлений.

A. Adler (1986) отвергает панексуализм S. Freud. Он указывает, что под влиянием социальных условий (воспитание) в течение первых лет жизни, когда ребенок находит свое собственное «Я», все душевные феномены представляют собой творческие усилия. Поэтому в основе закладывающейся душевной структуры лежат не объективные значения, а индивидуальные впечатления. Это несоответствие формирует то напряжение, которое A. Adler называет чувством неполноценности. Последнее является важным источником для бессознательной постановки цели, состоящей в стремлении к совершенству. Она возникает у ребенка в 4–5 лет и задает ту целостную личностную картину, которую A. Adler назвал стилем жизни. Он призывал учиться видеть в любом душевном движении одновременно настоящее, прошлое, будущее и конечную цель человека, а также исходную форму ситуации, в которой формировалась личность в раннем детстве, но не выявил конкретного психологического содержания чувства и развивающегося из него комплекса неполноценности.

K. Horney (1950) также выступает против чрезмерного подчеркивания биологического происхождения социальных явлений. С ее точки зрения, у ребенка при неблагоприятных условиях воспитания развивается не чувство «MЫ», а ощущение глубокой незащищенности и неопределенного беспокойства, которое она называет базальной тревогой. Последняя не позволяет ребенку строить спонтанные отношения с другими, вынуждает его искать способы совладания с этими чувствами. Это выражается привязанностью к наиболее сильной личности, протестом и стремлением не допускать никого в свой внутренний мир – навстречу, против и от. Ребенка влечет во всех трех направлениях. Пытаясь разрешить базальный конфликт, ребенок выделяет как доминирующее одно из влечений и перестает быть самим собой. В результате невротик теряет чувство конкретного, способность жить настоящим моментом. Под влиянием внутреннего напряжения он, опираясь на внутренние предписания, большую часть сил тратит на то, чтобы превратить себя в абсолютное совершенство. Окружающая среда – лишь фон, на котором разыгрывается напряженная внутренняя психологическая драма. К. Horney, как и А. Adler, не конкретизируют психологические моменты внутриличностной организации невротика.

Бижевиористы (J. Wolpe, 1969) и необижевиористы (B. Skinner, 1971) объясняют причину невроза неправильным поведением. Сложные внутрипсихические явления игнорируются. Суть психотерапевтической техники, в которой имеется ряд рациональных моментов, сводится к обучению правильному поведению. Но положительный эффект при бижевиоральной терапии наступает лишь при серьезных личностных изменениях.

Заслуживает внимания когнитивная система психотерапии (A. Beck, 1979). Центральным положением здесь является то, что мысли личности продуцируют ее настроение. Значение, которое придается фрустрирующему агенту, больше, чем самая фрустрация, ответственно за развитие эмоции. Мысли, не соответствующие действительному положению вещей, называются малоадаптивными. Довольно часто они не осознаются, но если поведение личности определяется этими мыслями, то в зависимости от их содержания развиваются различные невротические эмоциональные расстройства: невротическая депрессия (при мыслях о неполноценности в личностной сфере), тревога (при мыслях о возможной угрозе в неопределенной ситуации), фобии и обсессии (при мыслях об угрозе в определенной ситуации). Подобно психоанализу когнитивная терапия имеет дело с интрапсихическими процессами, стремится реорганизовать структуру личности таким образом, чтобы подготовить ее к будущим стрессам. Врач и больной активно сотрудничают в построении положений и расшифровывают вместе болезненные формулировки. Последние могут постоянно проверяться, уточняться или отвергаться самим больным.

Однако в данной системе не исследуется причина возникновения малодантчивых мыслей. Положительный результат и здесь возникает лишь при глубоких личностных изменениях, смене личностной позиции.

Ответ, откуда берутся малодантчивые мысли, дает концепция отношений личности (В. Н. Мясишев, 1960; Б. Д. Карвасарский, 1980), согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная система ее субъективно-оценочных, сознательно избирательных отношений к действительности, представляющая собой интерноризированный опыт взаимоотношений с другими людьми в условиях социального окружения. Эта система определяет характер переживаний личности, особенности восприятия действительности, характер поведенческих реакций на внешние воздействия. Все составляющие психической организации связаны так или иначе с отношениями. Положительный или отрицательный опыт взаимоотношений с людьми однозначно формирует и соответствующую систему внутренних отношений личности.

Однако почему возникают те или иные отношения? Свободна ли личность в выборе впечатлений, знакомств, направленности поведения? Какие внутриличностные параметры влияют на избирательность последнего? Обычно у человека имеется определенная свобода выбора. Случайно ли он отдает предпочтение той или иной альтернативе?

Попытка ответить на эти вопросы предпринята в работах Д. Н. Узнадзе (1966), И. Т. Бжалавы (1966), В. Г. Норакидзе (1966), посвященных теории установки. Установка – это психологическое состояние, которое, не будучи содержанием сознания, тем не менее оказывает решающее влияние на его работу, являясь целостным состоянием, моментом динамической определенности, целостной направленностью в определенную сторону, на определенную активность. Она тесно связана с конституциональными характеристиками психики, с одной стороны, и характером – с другой. Качественные параметры установки носят биологический характер, содержание же возникает в процессе жизнедеятельности и социальной активности. У детей установки формируются очень быстро и начинают определять поведение. Меняются они при неврозах.