На приеме Михаил, 38 лет. Программист в крупной IT-компании. В прошлом он был уверен в своих профессиональных навыках, но в последние месяцы стал испытывать постоянное чувство неуверенности. Основные мысли: «Я неудачник, коллеги справляются с работой быстрее и лучше меня. Я постоянно опаздываю и срываю дедлайны, неудивительно, что я оказался в такой ситуации, ведь я никчемный человек. Я не достоин большего, и лучшего даже не заслуживаю». Во время консультации Михаил все время умалял свои достижения: «Получить работу – ничего не стоит, каждый может это сделать, если не отлынивать», «Сдал проект? Мне просто повезло: он был легким», «Да, я достиг высокой должности, но это не моя заслуга: это было предопределено». Эти мысли оказались симптомами депрессии, что было подтверждено опросниками и клиническим интервью.

Негативные установки не формируются за один день. Часто депрессия – это результат постоянных негативных переживаний, которые не только поддерживают депрессию, но и влияют на ее глубину. Пациенты, постоянно ожидающие худшего, часто оказываются в хроническом депрессивном состоянии, которое требует длительного лечения и поддержки. Именно поэтому когнитивная терапия, направленная на изменение таких установок, оказывается эффективной в лечении депрессии.

Еще один из симптомов депрессии – снижение критики к своему состоянию. Человек оказывается в ловушке: с одной стороны, он испытывает депрессивные симптомы, а с другой – воспринимает эти симптомы как часть своей личности. В результате усиливаются чувство вины, самокритика и самобичевание, что делает депрессию еще более тяжелой. Человек убежден, что ничтожен и в безвыходную ситуацию попал из-за своей никчемности.

Однако до стадии самобичевания, самокритики и ощущения безысходности люди идут порой несколько месяцев, а то и еще больше. Поэтому неправильно думать, что депрессия – это просто сниженное настроение и достаточно целый выходной пролежать в постели. Нет. Депрессия диагностируется только в том случае, если снижение активности и настроения длится не менее двух недель. И так как критика к своему состоянию снижается, люди начинают думать, что новые черты, которые «подарила» им депрессия, – это черты их личности.

У истинной депрессии множество разных симптомов. Они постепенно включаются в депрессивную спираль, иначе говоря – модель развития депрессии.

Мы существа социальные, и нам важно, чтобы окружающие положительно оценивали наши действия, чтобы мы получали положительную обратную связь от окружающей среды. Так уж мы созданы. У человека в ресурсном состоянии много социальной активности. Он гуляет или посещает мероприятия, ходит на концерты, встречается с друзьями, и в результате все это приносит ему удовлетворение и радость. Он насыщается эмоциями, а к людям и к жизни чаще относится с благодарностью.

Но в какой-то период жизни негативных мыслей и когнитивных искажений становится очень много. Например, «меня все равно никто не любит, зачем мне идти на день рождения к друзьям», или «я ничего не добьюсь – не нужно и стараться», или «моя жизнь серая и беспросветная – изменить ничего нельзя».

В результате у человека становится меньше активностей – это и есть точка вхождения в депрессивную спираль. Снижение активности ведет к уменьшению позитивной обратной связи от окружающего мира, а раз человек не получает позитивного подкрепления, то и настроение падает. В результате человек совершает еще меньше активностей, получает все меньше хороших эмоций, и дальше по спирали все ниже и ниже. Здесь важно увидеть, что депрессия начинается не с плохого настроения, как многие думают, а с негативных мыслей и снижения активности (5).

Человеку, который попал в эту спираль, сложно самому отследить ее действие. Он просто катится по наклонной: меньше активности, меньше радости, меньше желания, настроение хуже. Его затягивает медленно, но неуклонно, словно в трясину.

Конечно, поначалу он понимает, что стал меньше выходить из дома без необходимости, перестал встречаться с друзьями или ходить в кино, но не придает этому должного значения. Через какое-то время он, едва вернувшись с работы, сразу ложится в кровать, потому что нет сил.

Следующий этап: становится тяжело даже вставать по утрам, не говоря уже о том, чтобы ходить на работу. Появляются мысли, что в жизни что-то не так, человек начинает обесценивать себя как личность. Он разочаровывается во всем; его охватывает ощущение, что просвета нет. Дальше все будет только хуже.

И потом, как результат всех этих размышлений о себе, о мире, о будущем, появляются суицидальные мысли. Человек уже ни в чем не видит смысла и думает, что, наверное, в мире лучше было бы без него, раз он такой никчемный.

Диагностика депрессии

Люди делятся на две категории: одни все списывают на психику, а вторые, наоборот, даже если что-то с психикой не в порядке, ищут физические причины своего состояния. Чаще всего так себя ведут люди с повышенной тревожностью. Они ходят к кардиологам, неврологам, остеопатам и думают, что те просто не могут найти проблему. В результате решают, что либо специалисты плохи, либо нужно идти к врачу другого профиля, ведь физическая причина должна быть обязательно. Пока сильна стигматизация психиатрии в обществе, многим людям сложно принять тот факт, что симптомы могут объясняться состоянием психики, а врач, который может распознать такое состояние и помочь, – это психиатр.

Но, прежде чем будет поставлен диагноз «депрессия», мы действительно должны убедиться, что у человека нет других заболеваний, которые могут вызывать депрессивные эпизоды.

Анализы

Депрессивное состояние сопутствует множеству разных болезней. Поэтому до начала лечения депрессии, когда вы отметили снижение общего функционального уровня, желательно сдать следующие анализы:

• общий анализ крови;

• гормоны щитовидной железы;

• биохимический анализ крови для оценки показателей печени, почек, поджелудочной железы, электролитов и витаминов.

Общий анализ крови как минимум покажет общее состояние организма, а также есть ли у вас анемия или нет. Именно анемия может вызывать физическую слабость и апатию, это ясно прослеживается у женщин с обильными менструациями. Получается, что человек обессилен не потому, что у него что-то с психикой, а потому что у него анемия. Дефицит железа и низкий уровень ферритина могут приводить к хронической усталости, снижению концентрации и ухудшению настроения. У пациентов с депрессией чаще наблюдается снижение ферритина, а это ухудшение снабжения мозга кислородом (6).

При несбалансированном питании, скажем, как у вегетарианцев и веганов, возникает дефицит витаминов. Конечно, дефицит тех же витаминов группы В может быть не только у веганов, но именно веганы относятся к группе риска и чаще других его испытывают, преимущественно им не хватает витамина В12. У людей, злоупотребляющих алкоголем, такая же ситуация с витамином В1, которая усугубляется еще и различными психоневрологическими нарушениями.

Дефицит витамина Д присутствует у многих людей, живущих в европейских странах. Было показано, что дефицит витамина Д тоже связан с развитием депрессии (7).

Следующее, что нужно проверить, – это состояние щитовидной железы. При гипотиреозе, то есть снижении функции щитовидной железы, у человека появляются сильная заторможенность, слабость, апатия, сухость кожи и сильные отеки. У него выпадают волосы. Он становится «тусклым», будто внутри него выключили лампочку. Такое состояние схоже с состоянием при апатической депрессии.

Биохимия крови покажет, есть ли реальные заболевания внутренних органов: частота возникновения депрессии у пациентов с такими болезнями гораздо выше. Также мы знаем, что она возникает почти у двух третей людей после инфаркта миокарда. Кроме того, высока вероятность ее возникновения после инсультов, на фоне тяжелых хронических заболеваний, онкологии и любых других заболеваний с систематическими болями. Нам нужны следующие данные:

• показатели печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин);

• показатели почек (креатинин, СКФ);

• электролиты (натрий, калий, кальций, магний);

• глюкоза натощак, гликозилированный гемоглобин HbA1с;

• липиды: ЛПВН, ЛПНП, холестерин;

• показатели щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4);

• витамины: витамин В12, фолиевая кислота, витамин Д;

• пролактин – сдается на фоне приема антидепрессантов и антипсихотиков.

Также стоит сделать электрокардиограмму (ЭКГ), поскольку многие психиатрические препараты могут менять ритм сердца. На ЭКГ важен интервал QT: его удлинение на фоне приема психофармакологических препаратов повышает риск аритмии.

Важно сдать анализы и выполнить ЭКГ до приема антидепрессантов, чтобы знать исходное состояние. На фоне приема медикаментов анализы повторяются хотя бы раз в полгода (по немецким стандартам – гораздо чаще), чтобы отслеживать возможные изменения и при необходимости вовремя поменять антидепрессант.

Бывает, что антидепрессанты могут повышать показатели печени. Большинство из них метаболизируется (перерабатывается) именно печенью, только некоторые выводятся через почки – например, Милнаципран. Кроме того, отдельные антидепрессанты могут влиять на обмен веществ или повышать пролактин.

Некоторые специалисты предлагают сдавать анализы на содержание серотонина, дофамина, норадреналина, но такие анализы назначаются либо от безграмотности, либо по коммерческим причинам. Результаты исследования крови нам мало что говорят о содержании нейромедиаторов в головном мозге, потому что напрямую измерить их концентрацию в мозге невозможно по техническим причинам. Подобные исследования используются только в научных работах и требуют дорогостоящего технического оснащения; их не нужно проводить рутинно, так как в клинической практике анализы на серотонин, дофамин, норадреналин бесполезны.

В настоящее время диагноз «депрессия» ставится только на основании симптомов, а не по количеству нейромедиаторов.

Исследований, которые документально могут подтвердить или опровергнуть диагноз «депрессия», нет. Мы не видим ее ни на МРТ головного мозга, ни по результатам ЭЭГ, ни по каких-либо другим исследованиям. Исследования нужны лишь для того, чтобы исключить физические и неврологические причины состояния. Это сугубо клинический диагноз на основании присутствующих симптомов. И в диагностике большую роль играют анкеты-опросники.

Есть только один анализ, который проводят при лечении депрессии, – это фармакогенетический тест. Он сдается в том случае, когда диагноз уже установлен, назначены антидепрессанты, но они «не работают». Этот анализ крови или мазка изо рта показывает активность ферментов печени из системы цитохрома P450. Именно эта система печени отвечает за переработку различных лекарственных препаратов и не только. По скорости переработки лекарств люди различаются: у кого-то они перерабатываются быстро и так же быстро выводятся из организма и мало действуют. У кого-то, наоборот, уже в небольших дозировках лекарства могут накапливаться в организме и токсично действовать на него. Поэтому, если мы видим отсутствие эффекта от лечения или выраженные побочные действия на самых простых медикаментах и стандартных дозировках, назначается фармакогенетический тест. Он покажет врачу, какие именно медикаменты будут оптимальными у конкретного человека (8).

Анкеты и опросники

Диагнозы в психиатрии – это диагнозы исключения, потому что их, как я уже говорила, невозможно увидеть ни в анализах крови, ни на МРТ. Их ставят только на основании клинической беседы и диагностических критериев или анкет, после того как провели обследования и исключили все физические и неврологические причины.

Если физическое обследование не выявило проблем, то переходят к опросу – это самый простой способ диагностики депрессии, во время которого проводится скрининг ее симптомов. Все вопросы при этом можно условно разделить на несколько групп:

• вопросы об активности;

• вопросы о настроении и о том, что радует;

• вопросы о физическом самочувствии (сон, аппетит);

• вопросы о восприятии реальности;

• вопросы о страхах и опасениях.

Психиатры всегда начинают с вопросов о режиме дня пациента, активностях, о том, что он успевает. Эти вопросы порой более важны, чем вопросы о настроении.